书写医保民生答卷增进群众健康福祉——2021年我市医保工作综述

时间：2021-12-23

近日，记者在走访我市各大医院时发现，虽然临近年底，但医保病人住院、报销工作井然有序。家住殷都区的刘大爷笑着告诉记者，他常年需要住院、拿药，这两年医保环境有了很大改善，基本上住院不用选日子，拿药不再赶日子了！

“住院难”“住院贵”问题能得到有效缓解，源于我市两年来不断深化DRG医保付费方式改革和基金监管方式创新，真正实现了群众得实惠、医院能发展、基金可持续。

医保基金实现收支平衡

医保基金不够花是很多地市头疼的大事，我市一直以来也面临巨大的压力。2019年，我市被确定为按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，市医保局肩负重任，开始了大刀阔斧的改革。

“我们在制订DRG付费考核方案、实施办法、业务经办规程的基础上，完善相关配套政策。对去年医保报销数额进行清算和实际付费，研究DRG付费‘结余共享，超支分担’工作方案，进一步完善DRG分组和经办结算规程，确定今年年度权重、费率和等级系数。”市医保局相关负责人介绍。在短短几句话的背后，是两年来市医保局数不清的研讨、测算、评估和调整工作。

据省、市医保局相关资料显示，我市作为DRG国家试点，医疗保障工作取得了明显成效，职工医保参保人员住院率在所有省辖市中最低，城乡居民参保人员住院率在所有省辖市/省直管县（市）中最低，统筹基金支付率控制在合理水平。

通过改革，医保基金实现收支平衡。省卫健委今年上半年公布的数据显示，对全省70余家医疗机构从综合能力、疑难病例治疗能力、医疗安全情况等9个方面进行DRG评价分析，我市参与DRG试点的医疗机构均取得了较好的成绩，其中，安阳市人民医院、安钢总医院、安阳地区医院核心指标CMI位居全省第一、第二、第三。我市在国家DRG评估检查中被评为优秀等次，确定为DRG付费国家示范城市。

基金监管方式不断完善

习近平总书记指出“勿使医保基金成为新的‘唐僧肉’，任由骗取，要加强监管”。如何保护好群众的“救命钱”，这是市医保局面对的一道新考题。

“推进监管方式创新，以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，我市构建起了横向到边、纵向到底、全覆盖的监管体系，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。”市医保局相关负责人表示。

开展基金监管方式试点工作的初衷和目的，是为了增强人民群众的获得感、幸福感，给人民群众带来更美好的生活。因此不能只是在监管形式上做文章，而是要在创新监管方式和监管成效上下功夫。市医保局聚焦医保基金监管重点、紧盯基金监管工作实效，对基金监管重点领域试点进展情况评估检查，紧盯基金监管结果抓好落实。

2020年，全市参保职工在39家公立医院住院8.1万人次，较上年下降4.17%，住院医疗总费用8.5亿元，较上年下降2.33%；次均住院医疗费用为10495.77元；住院药品费用2.3亿元，较上年下降9.65%；药占比为27.67%，较上年下降7.5%，有效抑制了医疗费用不合理快速增长。

2019年至2021年9月底，全市共查处违法违规医药机构1750家，其中限期整改689家，通报批评153家，暂停医保140家，解除医保29家，追回医保基金7500万元，行政处罚197万元，移交司法机关9起，有力规范了定点医药机构的服务行为。我市以创新基金监管方式为主线，大胆探索，扎实推进，有力保障了医保基金持续平稳运行，实现了“保基本、兜底线、可持续”的工作目标。

医保服务持续优化

12月14日，市政府新闻办召开“安阳惠民保”项目新闻发布会，这是市医保局在基本医保基础上指导开发的一项全民健康补充医疗保险。记者在走访中发现，该项目的启动受到了社会各界的欢迎。

“我觉得这是一项利民、惠民的大好事！”市民卢勇告诉记者，“目前，很多商业保险参保理赔限制条件太多，有了‘安阳惠民保’，就可以大大减轻大病患者医疗费用负担，解决社会焦虑、家庭焦虑和个人顾虑。”

“‘安阳惠民保’项目既是上级的要求、群众的期盼，也是社会的需要、政府的责任，我们一定把好事办好，进一步满足人民群众多样化健康保障的需求，增强了广大群众的获得感、幸福感和安全感。”市医保局负责人表示。

群众的需求在哪里，医保的服务就延伸到哪里。今年年初以来，我市积极推进医疗保障服务体系建设，探索医疗保障经办服务下沉，以汤阴县、龙安区为试点在全市各县区推广，打造“15分钟医保服务圈”，实现县、乡、村三级医保服务全覆盖。

“以前遇到医保问题要一趟趟往县城医保中心跑，来回路途远，了解新政策也不方便。现在好了，村里就有医保服务站，啥问题不出村就解决了！”汤阴县村民王秀英告诉记者。目前，试点地区已实现23项经办服务事项下沉至乡镇、街道医保服务所，6个事项下沉至村、社区医保服务站，切实解决医疗保障服务群众“最后一公里”问题。□本报记者许美美