国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第7215号建议的答复

医保函〔2019〕51号

仇冰玉代表:

您提出的“关于拓宽医保卡个人账户使用范围的建议”收悉｡经商卫生健康委,现答复如下:

一､关于职工基本医疗保险个人账户制度设置

按照《社会保险法》和基本医保有关规定,职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)实施统账结合的制度模式,职工医保基金由统筹基金和个人账户构成｡职工医保统筹基金和个人账户划定各自支付范围,分别核算,不得互相挤占｡统筹基金主要用于支付起付标准以上､最高支付限额以下的政策范围内医疗费用｡个人账户主要用于保障门诊小病,以及支付享受统筹基金报销待遇后个人负担的医疗费用｡作为基本医保基金的一部分,个人账户只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的,符合基本医疗保险药品目录､诊疗项目范围､医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用,禁止用于医疗保障以外的其他消费支出｡

职工医保建立时,我国正处于确立社会主义市场经济和深化国有企业改革的关键时期,实施统筹基金和个人账户相结合的制度模式,建立个人账户,可以保证新旧制度平稳过渡,建立起纵向的个人积累保障机制,有利于增强参保人健康意识和社会保障意识,形成一定的费用制约机制｡实践证明,个人账户对建立社会主义市场经济体制､深化国有企业改革和推进劳保公费医疗制度改革发挥了重要作用｡

二､关于研究推进职工医保个人账户改革

您在建议中对个人账户现存问题和工作建议的考虑,对我们很有参考价值｡随着经济社会发展､基本医保制度的健全以及门诊保障方式的逐步拓展,职工医保个人账户也显现一些问题,主要包括资金沉淀､侵蚀统筹基金支撑能力､缺乏共济功能等,地方和群众的改革呼声较高｡部分地方从实际出发,针对具体问题在调整个人账户计入､开展门诊费用统筹､适当扩大个人账户使用范围等方面开展了探索｡十八届五中全会精神和“十三五”规划纲要对改革完善个人账户政策提出明确任务部署,要求“改进个人账户,开展门诊统筹”｡我们积极开展完善职工医保门诊保障机制研究,通过梳理现行政策､深入典型地区调查研究,广泛听取各方意见,在总结地方经验和前期研究成果基础上,提出了初步改革思路｡总的考虑是,同步推进改革完善个人账户和开展普通门诊统筹两项工作,具体措施考虑主要包括:改进个人账户计入办法,规范个人账户使用范围,增强门诊共济保障功能,健全对门诊医疗服务和费用的监管｡国家医保局成立后,我们按照十九大任务要求,研究深化中国特色医疗保障制度改革,下一步我们将结合健全完善基本医疗保险制度,进一步完善职工医保门诊保障机制改革思路｡

三､关于健康体检和康复理疗等纳入医保支付范围

根据目前我国医疗卫生体系的制度安排,公共卫生服务向全体居民提供公益性的公共卫生干预措施,《社会保险法》第三十条中明确规定,应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围｡考虑到我国经济发展水平和医保筹资能力的限制,基本医保当前只能立足“保基本”,尚不具备将支付范围扩大到包括健康体检在内的非疾病治疗类项目｡目前,国家已将0-6岁儿童､孕产妇､高血压糖尿病患者､65岁以上老年人及部分肿瘤高危人群的健康体检以及0-6岁儿童和其他重点人群预防接种纳入基本公共卫生服务项目,由财政给予经费保障｡

国家对康复项目纳入医保支付范围已有相应规定｡医疗保障相关部门于2010年印发文件,要求各地将9个医疗康复项目纳入基本医疗保障范围｡在此基础上,2016年又新增了20个医疗康复项目｡目前各地已全面落实有关政策｡同时,有条件的地区可根据基金承受能力,按照保障基本医疗需求的原则,适当增加医疗康复项目｡

四､关于“互联网+医疗健康”

国家层面对于医疗服务项目采取排除法管理,没有将互联网诊疗项目排除在外｡在此基础上,各省制定具体支付的医疗服务项目范围｡随着互联网医疗的发展,我局加强对各地的指导,支持各地医保部门根据基金承受能力,将符合条件的互联网诊疗项目纳入医保支付范围｡据初步统计,目前江苏､贵州､甘肃､四川等省份全省或部分地区已出台远程医疗价格､报销等政策,将符合条件的诊疗服务纳入医保支付范围,促进“互联网+医疗健康”新型业态发展｡下一步,我将在前期调研和研究基础上,进一步健全完善“互联网+医疗健康”收费和支付政策｡

您的建议调研深入,对我们的实际工作很有借鉴意义｡下一步,我们将按照十八届五中全会精神和“十三五”规划纲要任务部署,完善医疗保障相关政策,提升管理服务水平,切实保障参保群众合法权益｡

感谢您对医疗保障工作的关心和支持｡

国家医疗保障局

2019年7月17日