国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第7212号建议的答复

医保函〔2019〕15号

仇冰玉代表:

您提出的关于医保基金监管立法的建议收悉｡经研究,现答复如下:

党中央､国务院高度重视医保基金安全工作,自组建以来,国家医保局将打击欺诈骗保､维护基金安全作为全系统首要政治任务,持续保持高压态势,构建基金监管长效机制,推动医保基金监管有法可依､依法行政｡

一､关于制定医保基金监管条例

针对当前我国尚未在国家层面建立独立､完整､可操作性强的医保基金监管法律法规体系,在监管实践中执法依据缺失等问题,我局加快医保监管法制建设,在广泛征求部门､行业协会､专家学者､利益相关方及社会各界意见的基础上,形成了《医疗保障基金使用监督管理条例(送审稿)》(以下简称《条例》)｡在《条例》中对以下内容作出明确规范:一是对医疗保障､卫生健康､公安､药品监管､审计､财政等相关部门在医保基金监管工作中的职责权限作出规定;二是对医疗保障经办机构､定点医药机构､医保服务医师(药师)､参保人员等相关主体使用医疗保障基金情形作出规范,针对不同违法违规行为给予相应行政处罚,明确法律责任;三是规定县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导,加强医疗保障基金使用监督管理能力建设,为保障医疗保障基金使用监督管理工作提供必要条件;四是规定开展医疗保障基金使用监督检查,可以聘请符合条件的第三方机构协助调查,提升监管的专业性和精准性;五是强化行政处罚措施,对于情节特别严重的欺诈骗保行为,除处骗取金额5倍罚款､解除医保服务协议外,由相关主管部门依法吊销定点医药机构执业(经营)许可证､有关人员执业资格,对相关从业人员限制从事定点医药机构管理活动｡开展信用惩戒,对违反条例的单位和个人,情节严重的,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒｡

近日,《条例》已上报国务院｡下一步,我们将按照党中央､国务院关于加强医疗保障基金监管的决策部署,配合有关部门进一步修改完善,力争尽快出台｡同时将按照统筹规划､分步实施的原则,加快制定医保基金监管部门规章和相关配套文件,进一步明确医保基金监管的程序和标准,实现医疗保障基金监管工作法治化､专业化､规范化､常态化｡

二､关于严厉打击各类欺诈骗保行为

为保障医保基金安全,切实履行监管职责,我们强化处罚措施,多措并举堵塞监管漏洞,提升监管能力｡一是加大打击力度｡会同相关部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及“回头看”工作,定期曝光欺诈骗保典型案件,巩固震慑效果｡开展集中宣传活动,构建维护基金安全的良好氛围｡二是加强协议管理｡指导各地严格贯彻执行《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保发〔2018〕21号)相关要求,强化监管责任,完善协议内容,加大对定点医药机构监督检查力度,严厉查处各种违法违规行为｡三是加快构建基金监管长效机制｡启动医疗保障基金监管信用体系建设试点,探索建立医保信用评价指标体系,探索建立定点医药机构动态管理制度和医疗保障领域失信联合惩戒对象名单制度,促进行业规范和自律建设｡四是加强部门联动｡会同卫生健康､市场监管､公安等部门开展联合检查,多个省区市建立了部门联席会议制度,一些地区开展“一案双查､一案双报”,对违规违法的机构和个人信息,通报卫生健康､市场监管和纪检监察机关,按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任,实施联合惩处｡五是健全社会监督机制｡会同财政部联合印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发﹝2018﹞22号),建立欺诈骗保行为举报奖励制度｡目前,部分地区已出台举报奖励实施细则｡同时进一步畅通群众举报投诉热线､微信､网站､信访等渠道,完善举报线索交办､督办和反馈机制,强化全社会关注和支持医保基金监管的良好氛围｡

下一步,我们将继续加大打击力度､检查力度､曝光力度,指导地方持续开展欺诈骗保专项治理､实现定点医药机构检查全覆盖;用好举报奖励制度､现代信息技术和第三方力量,会同各级医保部门压实监管责任,强化监管能力;不断创新监管方式,加快构建全领域､全流程､全方位监管制度体系,维护医保基金运行安全,切实保障广大参保人员合法权益｡

感谢您对医疗保障工作的关心和支持｡

国家医疗保障局

2019年7月9日