对河北省第十三届人民代表大会第三次会议第1640号建议的答复

来源:日期:2020-06-15

国义民代表:

您好,关于您提出的“关于加快推进医保基金监管体制改革的建议”收悉,我局对您的提案进行了认真研读,认为您的提案非常好,提案中的建议对我们今后进一步做好各项工作很有启发和帮助｡现答复如下:

一､关于加强医疗保障基金监管,推进医疗保障基金监管体制改革

医疗保障基金是人民群众的“救命钱”｡习近平总书记多次就医疗保障基金安全作出重要批示指示,要求建立和强化长效监管机制｡省委､省政府高度重视基金安全,东峰书记､许勤省长多次对打击欺诈骗保作出指示批示,我局始终把维护基金安全作为首要任务,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,去年共追缴违规资金11.05亿元,公开曝光典型违法违规案例729件｡我省打击欺诈骗保工作在全国综合排名第一,在全国基金监管工作会议上两次介绍经验做法｡

(一)开展存量问题清零专项行动｡认真落实许勤省长批示要求,对照2019年检查发现的问题,逐一排查,确保旧问题全部整改,新问题不再发生｡从医疗机构医生､科主任､分管院长､院长､主管部门,到市县医疗保障部门､卫生健康部门监管负责人､分管领导､主要领导,再到各市县政府分管领导和主要领导,层层明确目标任务和责任边界逐级签字承诺存量问题整改清零,再发生新问题的要承担相应责任｡对存量问题没有整改到位的,既追究相关单位和个人直接责任,也追究属地领导责任､行业主管责任､医保监管责任｡5月底前完成“清零”,6月15日前向省政府上报专题报告｡这项工作得到国家医疗保障局充分肯定,国家局分管副局长李滔批示:“河北的做法值得推广”｡

(二)推进基金监管机制建设｡率先在全国建立了医疗保障基金监管工作联席会议制度,建立健全了与卫生健康､公安､市场监管､药监等11个部门统一部署､联合检查､案件移交､联合惩戒等工作机制,在查处医保骗保案件中,连续多次与公安､市场监管､卫生健康等部门协同合作｡统筹推进基金监管重大行动开展､重大案件查处｡印发了《河北省人民政府关于印发河北省医疗保障基金监管办法的通知》(冀政字〔2019〕28号),《办法》是与社会保险法相配套的医疗保障基金监管方面的专门规定,是河北省医疗保障基金监管制度建设进程中的重要一步,结合机构改革要求,进一步建立完善社保医保基金安全责任制､基金安全责任追究办法､欺诈骗保行为举报奖励细则等13个政策性文件,对于建立健全医疗保障基金监管体系,规范医疗保障基金收支行为,严厉查处违法违规行为,防范和化解基金风险,保障基金安全,维护参保人合法权益,具有十分重要的意义｡党中央下发深化医疗保障制度改革意见后,按照建立健全严密有力的基金监管机制､创新基金监管方式要求,迅速调整工作计划,全面部署基金监管规范化建设,今年拟出台《医疗保障行政执法规程》《“双随机一公开”检查方案》《信用体系建设方案》等规范性文件｡

(三)探索完善基金监管信息化建设｡2014年我省就铺设了医保监控系统,逐步开发完善,利用现有的参保人员信息､结算等数据,将发生的医疗费用链接到每一个医药机构､科室､医师,设定疑似违规筛查规则和阀值,经过大数据比对分析功能准确定位疑似案例,每次飞行检查前都是数据先行,确定问题导向,初步研判发现问题,带着问题精准检查,取得非常明显的效果｡为更好更快地满足医保管理服务发展需求,把“立项目､买系统”转变为“选人才､做系统”,通过政府购买服务,以劳务派遣形式组建自主研发团队,先后自主研发了异地就医监管平台､防挂床监管平台､城乡居民高血压糖尿病门诊用药管理平台等信息系统｡近期,为提升监管效能,省本级率先对药品､诊疗项目､服务设施等涉及基金费用目录对照流程进行改造,规范了380余项诊疗项目对照标准｡探索建立了省级统一的医保大数据监管平台,将全省医保结算数据集中到省级云平台,利用大数据监管手段进行数据比对,探索大数据动态监管､“互联网+基金监管”新模式｡

(四)创新监管方式建立常态化飞检机制｡飞行检查是基金监管的“利剑”,按照国家局飞检规程,建立省市级联动飞检机制,实施飞行检查常态化､制度化｡引入第三方参与监管｡投入专项资金580万元,通过政府购买服务,引进医疗､财务､信息､商保等商业机构参与监管,采用“基础+绩效”付费形式,参与完成大数据分析､日常监管､飞行检查等指定工作｡鼓励社会力量参与监管,在官方网站开发监管专栏,解读医保监管政策,公布全省统一的投诉举报电话,开通微信公众号,设立举报专用邮箱,畅通投诉举报渠道｡每年4月份按照国家医疗保障局统一部署,在全省范围内开展“打击欺诈骗保●维护基金安全”集中宣传月活动,引导公众正确认知和主动参与基金监管工作,收到很好成效｡

(五)加强医疗机构药品采购行为监管｡依托省级药品集中采购平台,加强对医疗机构药品采购价格虚高行为的监管｡对医疗机构药品采购价格变动进行监测,对价格涨幅或频次异常､区域之间或流通环节加价明显超出合理水平､配送不到位､不同医疗机构之间采购同品规药品､医用耗材价格差异较大等情况,采取函询约谈､公开曝光､暂停挂网等手段,促进经营者和医疗机构强化价格管理,规范医疗机构“采购高价药品多､采购低价药品少”的不合理采购行为｡

二､关于进一步改进医保付费机制

(一)持续完善医保协议管理和结算办法｡为进一步规范和加强定点医药机构协议管理,维护参保人员基本权益,保障医保基金安全,按照国家､省､市“放管服”改革精神和加强协议管理､严厉打击欺诈骗保的要求,印发《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法》,《办法》一是整合管理文件,明确了双方的权利义务和责任,统一经办流程,规范了定点申请条件､办理流程､评估公示､协议履行､违约处理等事项;二是坚持科学规划,合理布局｡根据医保业务发展需要和参保人医疗需求,综合考虑医保基金支付能力区域卫生规划､城乡人口分布､参保人就医流向等因素,充分发挥医疗保障战略购买作用,优先将服务管理规范､收费合理､具有突出专科特长､医疗资源短缺､参保人需求迫切的医疗机构纳入协议定点｡三是着重修订完善了退出机制｡按照国家要求,对有严重违规情形的定点解除协议,并且3年内不能重新申请,对严重违规违约的定点医疗机构,将依法纳入诚信体系,并向社会公布,促进定点医疗机构结构优化和总体管理服务质量提升｡同时,根据协议制定考核办法,将次均费用､参保人员报销率､转诊率､住院药占比､耗材比､同级别同类别医疗费用支出等均纳入日常监管和年度考核｡为了规范医疗服务行为,有效控制医疗费用,保证统筹基金收支平衡,加强基本医保基金合理合规支出,近年来随着医保政策的调整,结算办法也在不断地跟进完善,结算办包括结算方式和标准､结算范围和程序､审核方法､数据对接､管理措施等｡各统筹区要根据当地实际和收支平衡原则,合理确定基本医保基金支出总量,并根据定点医疗机构的不同级别和类别以及承担的医保服务量,制定相应控制指标如次均费用､人次人头比等,目前普遍开展的结算方式是总额预付结算､服务项目结算､服务单元结算､单病种结算｡

(二)逐步引入协商谈判机制｡协商谈判机制的引入可以使医疗服务的购买方和提供方(医保与医疗机构)通过对话谈判达成共识,对医疗服务的范围､价格､质量等问题进行规范,明确双方责､权､利,变非合作博弈为合作博弈,真正实现“多元协商､平等契约,一致行动､共同担责”｡谈判机制在医疗保障业务管理中的重要性主要体现在可以不断提高医保资金使用效率,提高医疗服务质量,切实有效地维护参保人的利益｡目前我国的医保药品谈判正处于起步､探索阶段,但成效显著,许多常见药､需求量大､治疗效果好的药品在谈判降价后,大大减轻了患者的用药负担,减轻了医保基金支出压力｡其他方面我们还要进一步探索医保统筹组织､医院自主协商的工作新模式,进一步提高医保政策内容的公正性､管理流程的规范性和工作机制的协同性｡

(三)不断完善医保支付方式｡目前,按照国家医保局确定的名称,医保领域将DRGs统称为DRG｡DRG用于医疗费用支付制度的基本出发点是:医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账,而是按照病人疾病种类､严重程度､治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账｡依病情的不同､病人的不同､治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应｡有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制,有利于宏观预测和控制医疗费用,为医疗质量的评估提供了一个科学的､可相互比较的分类方法｡2018年2月,省政府办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(冀政办字〔2018〕12号),要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,完善按人头､按床日等多种付费方式,探索按疾病诊断相关分组(DRGs)和按病种分值(点数法)付费方式｡2019年5月,国家医保局､财政部､国家卫生健康委､国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知(医保发〔2019〕34号),确定我省邯郸市等全国30个城市为按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革国家试点,各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下,按照“顶层设计､模拟测试､实际付费”三步走的思路,2020年启动模拟运行,2021年启动实际付费｡邯郸市自2019年5月开展试点以来,严格按照国家规定的标准､政策､规程,扎实推进试点工作｡2020年1月,国家医疗保障局对DRG付费国家试点城市进展情况进行通报,邯郸市被评定为“进度优秀”(最好档次)｡我省多个试点地区如唐山市和衡水市也相继跟进,启动DRG付费改革工作｡邢台市和秦皇岛市则是探索开展了按病种分值付费的试点工作:邢台市自2017年在职工基本医疗保险开展按病种分值付费,实施三年以来,一是控费效果明显｡2019年二级以上定点医疗机构医疗费用增幅为10.47%,较2018年同期下降了2.6个百分点,减轻了医保基金压力｡二是调动了医疗机构主动控费的积极性和竞争意识｡发挥了医保对遏制过度医疗､减少浪费､控制成本的监管作用｡三是提高了医疗保险待遇｡城镇职工基本医疗保险待遇最高支付限额从8万元提高到12万元,大额补充保险最高支付限额从26万元提高到38万元,两项合计达到50万元｡秦皇岛市自2018年职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险同步开展按病种分值付费,通过实际运行情况看,医疗机构主动控费意识进一步增强,医保费用增长过快势头得到有效遏制｡下一步我们将按照今年中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见要求,持续推进医保支付方式改革｡完善医保基金总额预算办法,健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进医疗机构集体协商,科学制定总额预算,与医疗质量､协议履行绩效考核结果相挂钩｡大力推进大数据应用,继续指导邯郸市､唐山市､衡水市做好按疾病诊断相关(DRG)分组付费工作,有序扩大DRG付费改革试点,逐步将日间手术纳入按病种付费,同步推进按床日､按人头和按病种分值(点数法)等多元复合式支付方式｡完善医保基金支付方式和结算管理机制,加强监督考核,结余留用､合理超支分担,有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金,缓解其资金运行压力｡