关于省十三届人大三次会议第398号代表建议答复的函

兰晓娥代表:

您好!您在省十三届人大三次会议期间提出的关于尽快建立对医疗机构落实医保政策精准飞行检查医疗专家库的建议收悉,经研究办理,现答复如下:

自2018年11月28日正式挂牌成立以来,省医保局认真落实党中央､国务院及省委､省政府决策部署,将打击欺诈骗保工作作为首要任务,按照国家医保局统一部署,在全省范围内开展打击欺诈骗保专项治理,对各级各类定点医药机构开展多频次､广覆盖的现场检查,始终保持打击欺诈骗保高压态势,让有限的医保基金发挥出了最大效益,不断提高了患病群众的“获得感”｡2019年9-10月,省医保局集中组织了各市医保局交叉互查,组织市､县两级医保部门监管和稽核人员,抽调相关专家参与,借助第三方智能审核技术手段,采取了大数据筛查分析和现场核查相结合的方法,先后安排5批､约200人次对16个市29家市属和32家县属二级以上公立医院进行了检查,共发现违反医保药

品目录限定使用规定､分解住院､过度检查､超诊疗项目和药品限价､串换(套用)项目等违规行为,依法依规拒付､扣减和处理金额2.586亿元｡此次抽查是安徽省医保局首次引入第三方力量参与基金监管工作的尝试,取得了良好效果,但同时因种种原因,在检查队伍人员配备､违规行为认定､数据筛查审核规则､审核逻辑设定等方面还不够科学､合理,给医疗机构带来了一定的困惑｡

2020年,为继续保持打击欺诈骗保高压态势,根据国家医疗保障局要求,省医保局决定在全省范围内开展以定点医药机构和经办机构自查自纠,医保行政部门抽查复查为主要形式的专项治理行动,为确保现场检查工作能够更加科学､高效,我们将从以下几个方面对存在的问题进行改进:

一､高水准采购第三方服务｡2020年,根据国家医保局统一部署,我局将推进并完善第三方机构参与医保基金检查工作,在采购环节即设定条件确保第三方服务团队高效､优秀,能够胜任医保基金检查工作,如明确中标的服务供应商派出人员须全部为本科及以上专业人员,同时具有医疗保障稽核检查等相关工作经验,其中医学(药学)人员须具备医学(药学)专业知识和能力,具有国家承认的医学(药学)专业资质,从事临床及相关医学(药学)审核工作经验2年以上,熟悉医保政策,具有对医疗机构和医务人员违规､违法诊疗等检查､调查工作经验等｡

二､组建医保基金监管专家库｡为不断提高我省医保基金监管的科学化､规范化､专业化水平,强化基金监管专业性,充分发挥专家作用,2019年8月,我局从中国科技大学附属第一医院､安徽医科大学第一附属医院､皖南医学院附属弋矶山医院､安徽医科大学第二附属医院等省属医疗机构征集了医学､医保､财务､信息､药品等专业140名专家,其中临床医学､临床药学专业共计96人｡140名专家中,高级职称(主/副主任医师/药师､高级工程师等)118名,中级职称(主治医师､主管药师､会计师､工程师等)22名｡这些专家将为我局开展飞行检查提供技术支撑,配合对医疗机构欺诈骗取医保基金行为进行检查｡

三､进一步规范飞行检查行为｡一是已经出台了《安徽省医疗保障基金监管飞行检查规程》,完善飞行检查工作流程和操作规范;二是下一步将加强与第三服务机构沟通,科学制定医保结算数据筛查规则和审核逻辑,确保筛查出的违规行为及数额严谨､准确;三是强化系统内培训,提升检查水平和能力,同时探索制定挂床住院､分解住院､过度检查等违法违规行为统一认定标准,规范医保基金检查认定口径｡

办复类别:B类

联系单位:省医疗保障局基金监管处

联系电话:0551-69029720

安徽省医疗保障局

2020年5月8日