关于省十三届人大三次会议第1019号代表建议答复的函

孙明霞等代表:

你们在省十三届人大三次会议期间提出的关于“加强医保基金管理,保障医保基金合理使用”的建议收悉,经研究办理,现答复如下:

一､切实加强医保基金监管工作

省医保局自成立以来,认真贯彻落实党中央､国务院及省委､省政府决策部署,将打击欺诈骗保工作作为首要任务｡坚持“公立民营一样查､大额小额一起查､所有线索一律查､机构人员一同处理”,始终保持打击欺诈骗保的高压态势,取得了明显成效,基金监管工作取得全国综合排名第三的好成绩｡一是监督检查全覆盖｡2019年以来通过开展飞行检查､交叉互查､智能监控和经办稽核等方式,省市县医保部门对各级各类定点医药机构开展了全覆盖现场检查｡省医保局先后对16个市129家定点医疗机构､32家定点药店开展飞行检查,将线索移交各市并督促处理｡二是曝光典型案例｡2019年全省各级医保部门分批次曝光了医药机构和参保人员欺诈骗保典型案例835例,同时建立要情专报制度,重大案件及时上报国家医保局｡三是营造舆论氛围｡每年4月份,全省各级医保部门都开展打击欺诈骗保集中宣传月活动,不断提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓度｡统一公布省､市､县举报投诉电话,出台举报奖励实施办法,及时兑现举报奖励资金｡四是规范协议管理｡印发全省统一的定点医疗机构和定点零售药店服务协议范本,规范医保服务协议管理｡各级医保经办机构建立规范的初审､复审两级审核机制,实现对定点医药机构申报费用初审全覆盖｡五是强化部门协作｡省政府首次将“医保基金安全”列入对各市综合考核范围,引导各地重视基金监管工作｡同时,健全部门联动机制,及时将查处违法违规行为的相关信息通报纪检监察､公安､卫生健康等相关部门,加大了震慑和整治力度｡

2019年省市县三级医保部门共检查全省33934家定点医药机构,处理涉事医药机构9512家,其中暂停医保服务协议936家,解除医保服务协议193家,追回医保基金8.72亿元,6家违规定点医疗机构有关责任人和43名参保人员被移送司法处理｡经初步测算,2019年全省医保基金总支出与2018年相比,增幅下降6.91个百分点,基金“跑冒滴漏”乱像得到初步治理,支出大幅增长的势头得到有效遏制｡

二､积极推进医保智能监控系统建设

一是积极开展调研｡2019年5月,叶莉副局长带领蚌埠､滁州等10家医保局局长赴杭州市医疗保障局,学习医保基金监管和智能监控系统建设等方面的先进经验｡二是开展智能监控示范点建设｡2019年,国家医疗保障局开展智能监控示范点建设工作,滁州和蚌埠市被选为国家级医保智能监控示范点单位,省医保局同步选择了芜湖和六安开展省级智能监控试点工作｡2019年7月国家医保局智能监控示范点建设现场启动会在滁州召开,我局组织全省医保局长列席了会议,进行了现场观摩和学习,以此为契机推动全省医保系统智能监控建设｡三是实现智能监控全覆盖｡2019年省医保局将智能监控系统建设作为基金监管重点工作列入各市年度考核指标,督促引导各地尽快建立横向到边､纵向到底的医保智能监控系统｡2019年全省16市均上线医保智能监控系统,实现智能监控全覆盖｡淮北､亳州､安庆等市积极探索互联网+视频监控,在部分零售药店安装视频探头,实现监管关口前移｡通过点面结合推进智能监控建设,进一步提高基金监管效能,逐步解决医保基金监管人手少,效率低的问题｡

三､高度重视医疗保障扶贫工作

2019年,我局持续推进整改落实中央专项巡视反馈健康脱贫政策“层层加码”问题｡截至2019年4月20日,存在政策“加码”问题的47个县(市､区)按照时间节点要求平稳整改到位｡印发了《安徽省医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020年)》《安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单》等文件,完善贫困人口健康脱贫综合医保政策｡全省贫困人口住院医药费用综合医保累计报销比例达88.22%,慢性病门诊医药费用累计报销比例达94.84%,因病致贫､因病返贫问题得到有效遏制｡

四､下一步继续强化基金监管相关工作

一是继续保持基金监管高压态势｡2020年继续在全省开展以医保经办机构､定点医疗机构和紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户自查自纠､医保行政部门检查抽查为重点的专项治理工作,以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为,织密扎牢医保基金监管的制度笼子,充分发挥医保基金最大效益,确保广大参保人“救命钱”安全高效､合理使用,不断提高人民群众医疗保障获得感｡目前这项工作正在顺利推进｡二是不断提升智能监控效果｡继续推进智能监控示范点工作,总结提炼先进的做法和成熟的经验,并加以推广运用｡随着全省医保信息化系统建设,督促指导各市根据欺诈骗保行为特点变化,完善监控规则､细化监控指标和智能监控知识库,提升智能监控功能,促进智能监控提质增效｡三是加强部门联动｡积极主动与卫生健康､纪检监察等相关部门沟通协调,充分发挥牵头作用,加强信息互通共享,及时将有关违规违纪违法问题和线索,移送纪检监察､卫生健康和市场监管等部门,探索建立多部门参与医保基金监管机制,形成基金监管合力｡四是健全完善制度｡坚持问题导向,注重调查研究,针对专项治理发现的薄弱环节和问题,认真归纳梳理,深刻剖析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞｡认真梳理排查基金监管工作短板,研究普遍性､系统性和制度性的问题,进一步完善制度和政策,细化风险防控措施,不断强化医保基金监管能力和监管体系现代化｡五是协同推进医保基金的平稳增长｡中共中央办公厅､国务院办公厅《国税地税征管体制改革方案》规定,从2019年1月1日起,将基本养老保险费､基本医疗保险费等社会保险费征管职责划转到税务机关｡我局将根据国家深化医疗保障改革要求,进一步完善筹资分担和调整机制,坚持稳健筹资､统筹共济｡按照国家规定的最低人均缴费标准,通过科学确定筹资水平,将个人缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩,并按照标准落实各级财政补助资金,并积极向财政争取政策,确保医保基金的稳健可持续发展,不断提高基金抗风险能力｡

办复类别:B类

联系单位:省医保局基金监管处戴慧琴

联系电话:0551-69029739､13966661996

安徽省医疗保障局

2020年5月13日