关于省政协十二届三次会议第0013号提案答复的函

王成委员:

您提出的《关于加强政策调控引导力度,助推分级诊疗有效落实的提案》收悉｡根据分办要求,现就“建议对住院患者实施按病种定额支付医保费用的报销机制”有关建议,答复如下:

您的建议,在我省集中体现在对部分病种实行“同病同保障”的政策｡目前阜阳市､潜山市等地正在探索该项政策｡主要做法是:在开展常见病按病种付费工作的基础上,选择部分临床路径较为明确,县属以下医疗机构有收治能力的手术类常见疾病实行“同病同保障”,医保基金进行定额付费｡列入“同病同保障”的病种,住院医药费用医保基金实行定额补偿,不再执行普通住院､原按病种付费､保底补偿等补偿政策｡按病种定额付费含所列疾病的并发症､合并症及不同手术方式和医用材料的使用,是患者从入院到出院期间所发生的各项医药费用总和｡“同病同保障”主要是促使医疗机构将常见病下转,引导参保居民理性就医,推动分级诊疗｡

但“同病同保障”也有局限性,主要限于县乡两级医疗机构诊疗的常见病,且临床路径明确､诊疗相对简单的疾病类型｡未来,推进DRG付费是既考虑到了不同医疗机构所耗费的不同医疗资源,又可以针对不同医疗机构设定不同系数,从而引导患者有序就医,实现分级诊疗的目的｡DRG付费是相对合理的一种支付

方式｡我省也在积极推进中｡合肥市是DRG付费国家试点城市,正在按照“顶层设计､模拟测试､实际付费”三步走的思路,抓紧推进DRG付费,并将在2020年6月开展模拟运行,2021年启动实际付费｡目前,合肥已经完成了DRG项目服务器和网络等硬件设备和相关软件的部署,提取了41万份病案数据及37万分结算数据,业已经过三轮分组,共分为946个DRG,其中内科组493个､外科手术组402个､非手术操作组51个｡基本完成疾病分类编码､手术与操作编码､定点医药机构､慢性病病种､按病种付费､日间手术等医保业务编码标准化应用维护工作｡制定了《合肥市基本医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组(DRG)付费试行办法》,明确基金预算总额､病例分组､基准点数确定及调整､分组运用､点数管理及计算､基金预拨及点值计算､基金年度清算及点值计算､DRG实施中的监督管理､评估决策等内容,为实施模拟运行､开展点数法基金分配测算和付费提供政策依据｡

下一步,我们将按照国家医保局有关部署,充分利用医疗大数据,扎实推进多元复合医保支付方式改革,健全医保支付机制和利益调控机制｡

感谢您对安徽医疗保障工作的关心和支持!

安徽省医疗保障局

2020年5月30日

抄送:省政府督查室,省政协提案委员会办公室｡

联系部门人员及电话:省医疗保障局医药服务管理处吴圣0551—69029737