对安徽省政协十二届二次会议第0686号提案的答复

发布时间:2019-09-11 10:35来源:医药服务管理处

龚艳玲委员:

我单位对您关于“进一步完善医保基金监管机制”的提案,现答复如下:

我省1999年底建立城镇职工基本医疗保险制度,2003年建立新型农村合作医疗制度,2009年建立城镇居民基本医疗保险制度｡基本医疗保险制度建立以来,各级医疗保障部门积极探索提高医疗保险基金使用效率的有效方式,医疗服务监管工作逐步加强｡但在基金运行过程中,仍存在您所反映的部分医疗机构分解住院､保障制度不全面､“三医联动”改革不协调､监管体系不健全等问题｡对此,省医保局在成立后,高度重视,不断探索,做了以下工作:

一､深化医保支付方式改革

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(皖政办〔2017〕78号)精神,我们将全面推进以按病种付费为主的多元复合医保支付方式改革作为2019年工作要点｡扩大按病种付费范围,2019年按病种付费病种数达到200种以上,探索开展不同类型的医保支付方式省级试点;管好用活医保基金,为全省参保群众多谋健康福祉｡

一是总结梳理按病种付费情况｡对各地市辖区内城镇职工､城乡居民基本医疗保险按病种付费病种名称､结算标准､结算人次､基金支付金额等指标进行统计｡

二是广泛征求意见｡组织专家研究制定《医疗保险按病种付费病种推荐目录》,按病种付费病种数不少于200种｡

三是确定医保支付方式省级试点｡选择部分地市开展按疾病诊断分组(DRG)付费试点､按病种付费试点等支付方式改革省级试点工作｡以试点工作的平稳有序推动医保支付方式改革的纵深发展,让改革成果更多转化为人民群众的获得感｡

四是加强宣传引导｡使社会各界充分理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率､改善医疗服务可及性､提高医务人员积极性方面的重要作用,不断提升医保科学化､精细化､信息化､规范化管理服务水平,不断建立健全具有安徽特色的医保基金支付体系｡推进医疗费用和医疗质量“双控制”,解决医保支付管理发展的不平衡不充分的问题,增进人民群众健康福祉,不断推进健康中国建设｡

二､切实加强基金监管

2019年是省､市､县医疗保障局成立后的开局之年｡新一轮机构改革成立的医保局,内设基金监管机构,专门负责医保基金监管工作｡医保基金监管对象主要是医保定点医疗机构､定点零售药店､参保人员和参保单位､医保经办机构及其工作人员｡为完善相关制度和机制,今年,国家和省医保局相继下发有关医保基金监管工作的文件,明确基金监管工作的目标､任务和措施:针对定点医疗机构,重点是查处乱收费､不合理诊疗､诱导住院､挂床住院､虚构医疗服务､串换药品和诊疗项目等行为;针对定点零售药店,重点是查处盗刷社保卡､诱导参保人员购买日用品等行为｡针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销､冒名就医､使用社保卡套现等行为｡针对医保经办机构及承办医保经办服务的商保机构,重点是查处内审制度不健全､基金稽核不全面､履约检查不到位､违规办理医保待遇及内部工作人员“监守自盗”“内外勾结”行为｡

一是建立健全激励问责制度｡对基金监管任务完成较好的,给予表扬;对工作落实不力的,给予通报批评;对涉嫌失职渎职的,依法依规严肃追责｡继2018年部署开展了打击欺诈骗保“专项行动”和“回头看”工作后,今年,我省着力开展打击欺诈骗保专项治理和“集中宣传月”活动,打击欺诈骗保高压态势已基本形成,成效显现｡一季度,全省城乡参保人员住院人次同比上升2.09%,医保基金总支出同比减少1500余万元｡3月份专项治理以来,全省各地追回的医保基金已接近上亿元｡通过专项治理,有效遏制了基金“跑冒滴漏”乱象,震慑了违法违规行为,取得了良好社会效果｡

二是完善投诉举报制度｡省本级和16个市､105个县区医保部门统一设立举报电话,并及时向社会公布｡引导和鼓励人民群众积极参与医保基金监督,制定举报线索处理流程与规范,省医保局建立了举报电话值班制度,安排专人接听群众投诉举报｡鼓励人民群众提供线索,提高医保基金监管效率｡在建章立制的同时,通过组织飞行检查､现场检查､开展智能监控等多种手段和措施,对违法违规行为进行查处｡今年上半年,省医保局组织对16个市及所辖县区进行了一轮面上的飞行检查｡各市也相继开展飞行检查和日常巡查,或组织县区医保部门进行异地交叉互查｡

三是开展“两试点一示范”创新监管方式｡5月份,我省召开了医保基金监管工作专题会议,谋划布局全年工作,要求力争实现现场检查､宣传教育､智能监控､定点协议管理和医药费用初审五个“全覆盖”｡一是指导国家确定的亳州､蚌埠､滁州､安庆4个试点市开展“两试点一示范”(监管方式创新试点､诚信体系建设试点和智能监控示范点建设),省级将同步扩大试点和示范,加快推进智能监控､人脸(指纹)识别､药品进销存系统等新技术的运用,同时,加强医保诚信管理,探索建立医保“黑名单”制度,与有关部门对接,将违法违规主体信息纳入社会诚信系统,形成失信惩戒联动机制｡二是引入第三方力量参与基金监督｡三是待国家拟定的医保基金使用与监管条例出台后,抓紧制定我省实施办法,进一步加强医保监管法制能力建设｡

三､优化医疗保障管理服务

为了促进定点医药机构规范医保服务行为,明确违约行为及对应处理措施,将医保监管延伸到医疗服务行为,省医保局做了如下工作:

一是研究制定了全省统一的定点医药机构协议范本｡为了促进定点医药机构规范医保服务行为,我们研究制定了全省统一的定点医药机构协议范本,已于4月份印发各地实施｡各地依据协议范本,补充细化条款,以增强协议管理的针对性和有效性｡同时,要求各地5月份完成定点医药机构协议签订工作｡对于不签协议的医药机构,产生医疗费用医保基金不予支付;如有未签订协议却发生医保基金支付的,严肃追究医保经办机构及相关人员的责任;对被解除协议的医药机构,明确3年内不得再将其纳入医保定点｡同时,严格医药费用审核制度｡明确要求由医保基金支付的医疗费用,实行100%初审｡各市采取随机检查､重点抽查等方式复审,并确保抽查复审的比例不低于5%｡

二是建立了医保医师管理制度｡为实现医保精细化管理,5月份,省医保局印发了《安徽省医疗保障协议医师管理办法(试行)》和《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》,实现对定点医疗机构协议管理的延伸,将违规责任与相关医务人员挂钩,切实管住医生手中的“一支笔”,控制医疗费用不合理支出,保护参保人员权益,确保医保基金安全｡

四､医疗机构医疗服务价格和医保支付标准

为保证医疗服务价格的科学性､合理性,促进医疗资源合理配置,适度拉开不同等级医疗机构医疗服务价格,2015年,原省物价局､原省卫生计生委､省人社厅､省财政厅､省医改办印发《关于理顺公立医院医疗服务和药品价格的实施意见》,对不同级别医院实行分级定价,二级医院和三级医院医疗服务价格保持10%-20%的差价｡

为促进分级诊疗,发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用,调整完善医保支付政策,适度拉开不同层级医疗机构的住院支付比例和起付标准,医疗机构级别越高,起付标准越高,支付比例越低｡目前,相邻级别医疗机构住院起付标准相差300元左右,支付比例最大相差15个百分点｡

五､下一步工作

各级医疗保障部门将进一步加强医保基金监管,重点在以下四方面开展工作:

一是全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革｡探索开展按疾病诊断分组(DRG)付费､按病种付费省级试点,深化基本医疗保险支付方式改革｡

二是优化医疗保障管理服务｡规范医保协议管理,建立医保费用和医疗质量双控机制,强化协议管理的激励和约束功能,科学制定监管考核体系,将考核结果与医保基金支付挂钩｡

三是强化基金监管｡结合国家局开展的“两试点一示范”创新监管模式,不断提高我省基金监管效率｡通过飞行检查､交叉互查､日常稽核､智能监控等方式进一步推进基金监管和重大案件查处工作｡管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”,向党和人民群众交出一份满意的答卷｡

四是完善医疗保障制度和政策｡前期我们已印发了《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》,确定了31种常见慢性病和17种特殊慢性病病种范围｡我们将准备制定《常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目录》,规范定点医药机构用药管理,提高医保基金使用效率｡

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持,虽然医保基金监管还存在一些问题和困难,相信有党委､政府高度重视,社会各界关注,医疗保障部门一定会认真听取各界建议,健全完善相关制度,创新工作方法,使我省的医保基金监管迈上新台阶｡

安徽省医疗保障局

2019年6月20日