对安徽省政协十二届二次会议第0013号提案的答复

发布时间:2019-09-11 10:09来源:医药服务管理处

民盟安徽省委:

贵委在省政协十二届二次会议期间提出的“关于建立门诊特殊疾病病种准入标准”的提案收悉,经研究办理,现答复如下:

1998年12月,国务院作出《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,我省认真贯彻落实,1999年在全省范围建立城镇职工基本医疗保险制度,2003年､2007年先后建立新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度,实行属地管理,统筹区内执行统一政策｡2011年起城镇职工基本医疗保险全面实行市级统筹,全省共有17个市级统筹地区(16个市加省本级),城乡居民考虑到服务群体点多面广仍实行县级统筹｡由于各地经济发展水平､医疗技术水平､地方疾病谱等存在差异,在基本医疗保险制度推进过程中,确实存在贵委在提案中指出的门诊特殊疾病病种确定不合理､认定标准不一致等问题｡贵委针对相关问题提出的建议有助于我们进一步完善门诊特殊疾病管理,部分建议是我们正在推进的工作｡

一､关于确定门诊特殊疾病病种范围基本原则问题

今年5月,《安徽省政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(皖政办〔2019〕14号)中明确了30种常见慢性病,17种特殊慢性病并规定各市可结合各地疾病谱和基金承受能力适当调整慢性病病种,但需事前报省医保局备案｡贵委在提案中列举的省本级门诊特殊病种与合肥市病种差异较大的问题,我们前期已就该问题进行了调研,相关政策正在制定中｡据了解,国家正在制定门诊特殊病相关政策,下一步,我们将根据国家统一部署和要求,进一步规范我省门诊特殊病病种确定原则｡

二､关于“规范准入标准,从严管理准入”问题

为贯彻落实皖政办〔2019〕14号文件精神,我们出台了《安徽省统一城乡居民基本医保和大病保险保障待遇实施细则(试行)》(皖医保发〔2019〕14号)｡为进一步规范门诊常见慢性病和特殊慢性病就医管理,我们将制定《常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目录》｡目前,我省目录制定工作已经启动,正按程序征求相关专科医师意见,在确定目录的同时研究部分特殊病种纳入门诊特殊病保障范围的可行性｡

三､关于充分发挥基层医疗机构作用问题

一是完善县域医共体医保支付方式｡我局已多次赴天长､阜南调研医共体建设,认真研究天长模式､阜南模式;配合卫健委推进紧密型县域医共体建设;开展县域医共体医保支付方式改革试点,共同推进县域医共体建设｡二是规范定点医疗机构服务协议｡2019年4月,我局印发了《关于印发安徽省基本医疗保险定点医药机构服务协议范本(试行)的通知》(皖医保发〔2019〕9号),指导各统筹地区加强基本医疗保险医药服务协议管理工作,提高医保基金使用效率,维护医保基金安全｡

四､关于探索科学的按病种付费方法问题

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(皖政办〔2017〕78号)精神,我省将全面推进以按病种付费为主的多元复合医保支付方式改革作为2019年重点工作,进一步扩大按病种付费范围,2019年按病种付费病种数将达到200种以上｡通过前期积极准备和争取,合肥市被确定为按疾病诊断相关分组(DRG)国家试点城市,同步推进省内医保支付方式改革(DRG付费省级试点､按病种付费试点､县域医共体支付方式改革试点)试点工作,更好地保障参保人员权益､规范医疗服务行为､控制医疗费用不合理增长,充分发挥基本医疗保险在我省综合医改中的基础性作用,为全省参保群众多谋健康福祉｡

五､关于“防止过度医疗,保证合理使用”问题

针对目前各定点医疗机构普遍存在的不同程度的过度医疗行为,我局通过扎实开展以打击诱导住院和虚假住院行为为重点的专项治理,落实好举报奖励制度,加大举报线索查办力度,医保行政监督､经办稽查审核和履行协议监督三者并举,飞行检查､随机检查､重点抽查三箭齐发,实现对定点医疗机构现场检查“全覆盖”｡今年以来,我省着力开展打击欺诈骗保专项治理和“集中宣传月”活动,打击欺诈骗保高压态势已基本形成,成效显现｡一季度,全省城乡参保人员住院人次同比上升2.09%,医保基金总支出同比减少1500余万元｡3月份专项治理以来,全省各地追回的医保基金已接近亿元｡通过专项治理,有效遏制了基金“跑冒滴漏”乱象,震慑了违法违规行为,取得了良好社会效果｡

六､下一步工作

一是完善按病种付费方法,将符合医保政策规定的门诊特殊疾病病种纳入医保支付范围｡二是扩大慢性病定点医疗机构范围｡探索常见慢性病病种定点范围由二级及以上医疗机构延伸至乡镇卫生院及村卫生室｡优化服务方便贫困慢性病患者报销,努力实现慢性病患者在乡镇卫生院或村卫生室综合医保“一站式”结算｡三是加强基金监管队伍建设,锻造出一支召之即来､来之能战､战之必胜的基金监管队伍,管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”,向党和人民群众交出一份满意的答卷｡

感谢贵委对我省医疗保障工作的关心和支持,欢迎继续对我们的工作提出宝贵意见和建议｡

省卫生健康委答复意见:

民盟安徽省委《关于建立基本医疗保险门诊､特殊病病种准入标准的提案》｡经研究办理,现答复如下:

一､关于充分发挥基层医疗机构的作用

自2009年新一轮医改以来,省委､省政府领导一直关注基层医疗卫生机构的改革和发展,多次深入基层医疗卫生机构,调研了解基层看病的“痛点”“难点”和“堵点”｡在充分调研论证的基础上,省政府出台一系列关于加强基层医疗卫生机构建设和发展的文件,包括县域医共体建设､分级诊疗､取消收支两条线､农村订单定向医学生培养等｡

一是各市出台分级诊疗相关文件｡根据我委2015印发的《安徽省关于开展分级诊疗工作的实施意见》(皖卫医〔2015〕12号)要求,各市结合实际出台了《关于开展分级诊疗工作的实施意见》｡

二是明确各级医疗机构的功能定位｡2017年12月,省政府办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》明确指出:三级医院承担疑难复杂危重疾病的诊疗,开展各专科具有较高技术水平的医疗技术;二级医院承担常见多发疾病和特色专科诊疗,开展常规诊疗技术;基层医疗机构承担常见多发疾病诊疗和慢病管理,开展部分常规诊疗技术和康复等治疗｡

三是制定常见病的分级诊疗指南｡我省制定了高血压､糖尿病､冠心病等17个常见病种的分级诊疗指南和安徽省分级诊疗管理规范(试行),明确各级医疗卫生机构服务功能定位､诊疗目录､转诊原则､指征､流程以及用药目录｡

四是加强县域医共体建设｡每年年初医保资金预留10%风险金后,试行按人头预算包干,超支原则不补,结余全部留用｡在这种资金管理模式下,医院从医保资金获得的补偿费用由原来的“医院收入”变成“医院成本”,只有实现县外病人流回县内､县级医院的小病和常见病向乡镇卫生院转移,新农合按人头预算给医共体的资金才会产生结余,回流､下转病人越多,资金结余也就越多｡这大大激发了县级医院将病人留在县域内的内生动力,从“要我留下病人”转变为“我想留下病人”,为推行分级诊疗打下良好的基础｡

五是加强全省医疗质量控制工作｡目前共有47个省级医疗质控中心,基本涵盖临床一级学科｡市级成立质控中心680个､县级成立质控中心/小组768个｡按照分级管理原则,省级664名专家对全省68家三级医院､市级4252名专家对市辖区内的医疗机构开展督查,在引导患者基层就诊时,加强医疗质量和医疗安全的监督检查,保障患者就医安全｡

二､关于防止过度医疗的问题

在目前医疗服务按项目付费的前提下,各级医疗机构都或多或少存在过度医疗问题｡我委打出“组合拳”,从制度和监督等方面发力,标本兼治,多管齐下｡不仅控制了不规范医疗行为,节省了医疗费用,而且更为重要的是减少不必要的医疗危害,保护了患者健康｡成效最为突出的是推行临床路径管理｡

从2015年12月29日在全省75家县级公立医院全面推进临床路径管理以来,总共完成了十次临床路径督查;2017年12又在全省57家城市公立医院全面推进临床路径管理,共完成三次临床路径督查｡督查显示,76家县级医院2018年下半年辅助用药同比减少0.62亿元,降幅达33.34%;57家三级医院2018年下半年辅助药物同比减少2.04亿元,降幅达32.94%｡临床路径管理不仅有效遏制辅助用药和抗菌药物的滥用,还减少医疗纠纷的发生｡这一做法得到国家卫生健康委的高度肯定,在2019年2月24日《焦点访谈》节目,社会反响强烈｡

下一步,我委将会同省医改领导小组有关部门,进一步加强调查研究,完善政策､细化措施,在切实提高基层医疗卫生机构服务质量的同时,加强医疗质量的监督,如加大优质资源下沉的力度､支持基层医疗机构人才培养､加强各级医疗机构的质量监管等,真正形成社区乡村坚持的基层､县､市及省级医院的分级诊疗模式,引导患者合理有序就医｡

安徽省医疗保障局

2019年7月5日