关于省政协十二届四次会议第20210453号提案答复的函

九三学社省委会:

贵单位提出的《关于创新医疗保障基金监管方式的建议》(第0453号)提案收悉｡经商省卫生健康委,现作出答复如下:

自2018年11月成立以来,省医疗保障局坚决贯彻习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神,严格对标对表省委､省政府决策部署和国家医疗保障局工作要求,坚持标本兼治､综合施策,依法严厉打击欺诈骗保行为,尽心尽责守护全省医保基金安全｡2018年至2020年,全省年均检查定点医药机构2.7万家;处理违法违规定点医药机构2.3万家､参保人员209人;追回资金11.55亿元｡我省医保基金监管工作成效连续两年位居全国第一方阵｡今年1至6月,全省检查定点医药机构16337家,处理违法违规医药机构5040家､参保人员69人,追回资金2.87亿元｡

2019年5月,国家医疗保障局部署开展医保基金监管“两试点一示范”(基金监管方式创新试点､基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点)工作,我省抚州市､高安市列为基金监管方式创新试点,赣州市列为基金监管信用体系建设试点,南昌市､吉安市列为医保智能监控示范点｡自“两试点一示范”工作启动以来,省医疗保障局坚持把开展“两试点一示范”作为深化医疗保障制度改革的重要抓手,加强统筹协调,跟进督导落实,确保了我省试点示范工作有条不紊开展;各试点示范城市严格对标国家部署要求,积极争取当地党委政府重视支持,立足自身实际,聚焦特色优势,着力深挖细耕､锻造长板,在一些领域探索了鲜活做法､取得了积极成效｡在2020年全国中期评估中,赣州市､南昌市､高安市获得优秀等次｡在创新医疗保障基金监管方式方面,主要开展了以下工作:

一､加强日常监督检查

省医疗保障局把抓实抓常监督检查作为医保基金监管的基础性工作,着力压实市县医保部门监管责任,促进监督检查常态化､制度化｡一方面,检查范围实现广覆盖｡建立健全现场检查､随机抽查､数据筛查相衔接的全方位监督检查机制,每年定点医药机构检查覆盖率达100%｡各设区市医疗保障部门结合经办机构现场稽核目标任务,对辖区内全部定点医药机构开展现场检查;省医疗保障局采取随机抽查的方式,按照不低于10%的抽查比例,对辖区内各统筹区定点医药机构开展监督检查｡2019年以来,全省连续两年组织开展定点医药机构设区市交叉检查,实现了抽查范围全覆盖｡另一方面,检查方式突出综合性｡采取日常巡查､重点检查､专项检查､飞行检查等多种方式,聚焦重点领域､突出问题,统筹推进打击欺诈骗保专项行动､医保定点医疗机构违法违规行为专项治理,并对专项治理情况开展“回头看”,始终保持监管高压态势｡积极推进医保智能监控系统建设,指导南昌市､吉安市加快医保智能监控示范点建设步伐,以大数据为依托,促进基金监管从人工抽单审核向大数据全方位､全流程､全环节智能监控转变｡通过政府购买服务方式,积极引入商业保险机构､会计师事务所等第三方力量参与监督检查｡

省卫生健康委不断强化医疗服务行业监管,制定临床诊疗规范､技术操作规程､临床诊疗指南､临床路径以及合理用药指导原则等诊疗规范化文件｡各级各类医疗机构以开展医疗卫生领域突出问题专项治理为契机,全面开展医疗机构药事管理､民营医院管理年活动和公立医疗机构“经济管理年”活动,大力整治无依据检查､重复检查等医疗乱象,推动诊疗规范化文件落地,促进合理检查､合理用药､合理治疗｡

二､加强宣传教育监督

省医疗保障局始终聚焦维护医保基金安全总目标,坚持一手抓打击欺诈骗保､一手抓宣传教育,努力营造人人知晓､共同参与的良好氛围｡一是定期开展集中宣传｡充分发挥宣传教育防控违规功能,每年4月,在全省统一部署开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传活动,聚焦《医疗保障基金使用监督管理条例》等主题,依托线上线下“两个阵地”进行广覆盖宣传,深入定点医药机构､医药企业和农村社区开展面对面宣传,引导社会公众强化基金安全意识｡二是加大社会监督力度｡将“完善社会监督制度”作为推进监管制度体系改革的重要举措,去年以来,省医疗保障局通过单位推荐､个人自愿相结合方式,遴选产生了69名首批医保基金监管社会监督员,涵盖省人大代表､省政协委员､新闻媒体工作者､定点医药机构和参保单位､参保人员,并召开部分社会监督员座谈会,印发《江西省医疗保障局基金监管社会监督员工作办法(试行)》,为社会监督员履职创造有利条件｡同时,加大对定点医药机构医保违法违规行为的曝光力度,让违法违规者付出代价｡2019年以来,全省各级医疗保障部门已公开曝光典型案例1321例｡三是强化政策业务培训｡结合开展集中宣传､日常稽核等工作,加大医保基金监管政策宣传培训力度,帮助广大定点医药机构､参保群众知规守规｡省医疗保障局专门举办《医疗保障基金使用监督管理条例》培训班,培训对象涵盖省市县三级分管或从事医保基金监管､经办稽核､基金监测的相关人员,进一步提高了全省医保基金监管系统依法行政能力和水平｡省卫生健康委组织全省二级以上医疗机构参加国家卫生健康委《条例》专题授课培训,督促医疗机构落实落细培训措施｡

三､加强部门综合监管

近年来,在省卫生健康委､省公安厅等单位的大力支持下,省医疗保障局聚焦维护基金安全,通过开展专项治理､飞行检查､行刑衔接等方式,加强部门联动､协同监管,积极构建“横到边､纵到底”全方位监管格局,大大提升了基金监管的工作质效｡比如,联合省卫健委开展定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理“秋季攻坚”和“回头看”,推动监督检查走深走实;又如,联合省公安厅､省卫健委开展2021年打击欺诈骗保专项整治行动,重点打击医疗保障领域“假病人､假病情､假票据”等欺诈骗保行为;再如,专门邀请纪检监察组同志参加专项治理“回头看”,联合省财政厅､省公安厅分别制定违规医保基金追回办法､涉嫌欺诈骗保犯罪案件查处和移送办法｡各地医保部门也主动与纪检监察､卫健､公安等部门加强联系,推进联合执法､信息共享,形成监管合力｡

四､加强政策与工作协同

一是推进医保支付方式改革｡专门印发《江西省医疗保障局关于进一步推进我省基本医疗保险支付方式改革的通知》(赣医保发〔2020〕12号),推动全省范围内普遍实施按病种(病组)付费为主的适应不同疾病､不同服务特点的多元复合式医保支付方式,有序推进按人头付费､按床日付费等支付方式改革,全面推进DRG和DIP付费国家试点｡我省上饶市为按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市,赣州､宜春､鹰潭三市为区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费国家试点城市｡截至目前,全省12个统筹区均已制定医保支付方式改革方案并开展相关工作,国家试点城市上饶市､赣州市在国家评估合格后即开始实际付费,宜春市､鹰潭市已完成历史数据预分组并开展信息系统建设工作｡

二是支持实施分级诊疗｡合理拉开各级医疗机构间的报销比例｡通过制定不同比例的报销政策,让群众理性就医,避免小病大治､过度诊疗｡目前,我省城乡居民基本医保参保人员在一级､二级､三级医疗机构住院报销比例分别为90%､80%､60%;职工基本医疗保险参保人住院政策范围内医疗费用报销比例统一为:一级医疗机构95%､二级医疗机构90%､三级医疗机构85%｡实施城乡居民基本医保普通门诊统筹｡以乡镇(街道)､行政村(社区)两级定点医疗机构的门诊服务为主体,对城乡居民常见病的普通门诊医疗费用予以报销,政策范围内门诊医疗待遇报销比例稳定在50%左右,其中一级及以下医疗机构65%左右｡加强异地就医备案管理｡对按规定办理了跨省转诊转院手续的人员发生的政策范围内医疗费用,个人先行自付比例统一为10%;未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续､在省内其它统筹地区就医所发生的政策范围内医疗费用,个人先行自付比例统一为15%;未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续､在省外就医所发生的政策范围内医疗费用,个人先行自付比例统一为20%｡

三是提升经办服务水平｡深化经办领域“放管服”改革,积极推行“一份清单､两个下放､一个系统､四个办理”江西医保经办“1214”服务模式｡加强经办系统行风建设,做好“12345”政务服务热线医保咨询,持续推进“好差评”制度建设,发布《江西省医疗保障经办政务服务事项清单》,加强经办岗位内部管理与监督,提升经办人员专业能力素质｡

下一步,省医疗保障局将认真总结医保基金监管方式创新试点经验做法,深入推进医保基金监管改革,依托医保智能监控系统,实施大数据实时动态智能监控,进一步发挥社会监督员作用,加强监督检查能力保障,构建全领域､全流程的基金安全防控机制,切实守护好全省人民的“救命钱”｡

衷心感谢贵单位对全省医疗保障事业的关心支持!恳请在今后的工作中能一如既往地给予关注,并继续提出宝贵意见和建议｡

江西省医疗保障局

2021年7月26日