关于省政协十二届三次会议第20200430号提案的答复意见

钟建民委员:

非常感谢您对推行疾病分类报销工作的支持!您在省政协十二届三次会议上提出的《关于通过疾病分类报销进一步缓解“看病难”“看病贵”现象的建议》(第0430号)提案已收悉｡经研究,我局对您提出的建议答复如下:

一､关于“大力提倡大门诊､小住院”的建议

实施“大门诊､小住院”,门诊就诊享受医保报销,根据病种分别设定门诊和住院报销比例,这是一个非常好的提议,是落实大卫生大健康理念要求,也是实现全民医保的最终目标｡门诊治疗成本低于住院费用,方便患者,在一定程度上可以合理引导患者就诊分流,减轻看病难的现象,并可以减少医保基金支出｡但是由于我国现行的基本医疗保险制度是与现阶段的国情相适应建立的,目前基本医保筹资水平和基金支付能力有限,医保基金主要是保障重特大疾病及一些常见病､慢性病｡据统计,综合医院门诊医疗费用占总医疗费用比例在30-45%,而住院患者大部分属重特大疾病｡近年来,随着监管力度的加大和医疗机构自身不断规范,无指征､低标准住院患者逐步减少,这类可门诊治疗转移住院治疗的患者费用占医保基金支出比例极少｡这部分无指征住院基金无法填补门诊这部分基金支出,即就目前的筹资水平还没有能力完全实现“大门诊､小住院”｡

目前门诊保障制度正日趋完善,全省各地城乡居民医保均实施了门诊统筹制度,城乡居民享受门诊统筹待遇｡一是实行普通门诊统筹｡城乡居民在一级及一级以下医疗机构门诊就诊,政策范围内费用报销65%｡二是实行中医门诊统筹｡城乡居民在中医门诊就诊,政策范围内费用报销50%｡三是实行门诊特殊慢性病政策｡办理了特殊慢性病的城乡居民及职工,在一级及一级以上医疗机构就诊,政策范围内费用可报销70%和80%｡四是实行门诊特殊检查报销政策｡在一级及一级以下医疗机构门诊特殊检查报销50%｡五是实行日间手术报销政策｡在一级及一级以上医疗机构实行日间手术,可按住院标准报销｡六是保障“两病”患者｡对于尚未确定为门诊特殊慢性病而需要药物控制的“糖尿病､高血压”参保患者,在二级医疗机构就诊可报销50%,在一级及以下医疗机构就诊可报销65%｡

二､关于“适当充实大病､慢病目录”的建议

国家根据基金救治水平,逐渐增加大病和慢病目录｡一是不断充实大病目录｡自2010年开始,国家先后将尿毒症､儿童先天性心脏病､白血病､妇女“两癌”等8种疾病列入免费救治;2017年国家将食道癌､胃癌､直肠癌等15种疾病列入专项救治;2018年增加5种疾病列入专项救治;2020年将膀胱癌､卵巢癌､风湿性心脏病､肾癌等4种疾病列入专项救治｡二是不断充实慢病目录｡2016年全国各地将恶性肿瘤､再生障碍性贫血､心功能衰竭等30个病种列入特殊慢性病种目录;2020年增加类风湿性关节炎､强直性脊柱炎､甲状腺功能亢进等6个特殊慢性病种｡大病和慢病目录逐步充实完善,保障水平逐渐提高｡

三､关于“医保报销采用病历资料复印件”的建议

近期,我局印发了《江西省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》(赣医保字〔2020〕14号),全省门诊费用报销服务事项办理材料已规范统一,参保人仅需提供“医保电子凭证或有效身份证件或社保卡､医院收费票据和门急诊费用清单”即可办理,无需提供病历资料及所有检查资料原件｡

下一步,我们将进一步巩固完善医疗保障制度,随着我国经济社会发展和医保筹资水平的提高,稳步提高待遇水平,保障参保人员的基本医疗需求｡

衷心感谢您对医疗保障工作的关心､理解与支持｡欢迎您一如既往对我们的工作提出宝贵意见和建议!

江西省医疗保障局

2020年8月26日