对省十三届人大三次会议第20200501号《关于构建民营医院合法合规使用医保基金长效机制的建议》的答复

发布日期:2020-07-03 10:26

衡雪源代表:

您提出的“关于构建民营医院合法合规使用医保基金长效机制的建议”收悉,省医保局高度重视,结合工作职能,逐项进行了认真研究,现答复如下:

一､2019年以来我省医保基金监管工作成效显著

随着医疗保险事业的快速发展,基金规模不断扩大,医保待遇的逐步提高,医疗保障基金已经成为一些不法分子眼中的“唐僧肉”,民营医院成为欺诈骗保的“重灾区”｡2019年以来,省医保局全面落实党中央､国务院重大决策,按照国家医保局､省委省政府的部署要求,始终将医保基金监管作为首要职责､打击欺诈骗保作为首要任务,通过持续开展专项治理行动､“风暴行动”“新一轮专项行动”“百日攻坚”等系列专项行动,精准发力､重拳出击,全省共处理定点医药机构13267家､追回医保基金5.01亿元,行政处罚357家､行政罚款1605.62万元｡其中,查处民营医院通过住院回扣､拉人头住院､转移资产收入等方式骗取医保基金行为,涉案金额1.08亿元｡加强民营医院医保基金使用监管,守护老百姓“救命钱”刻不容缓｡

二､加快监管方式创新,积极构建严密有力的基金监管机制

我局认真研究并充分吸收了您提出的“借助专业化医保基金监管队伍,通过医保大数据智能监控,实现动态实时监测与管理全覆盖”,“继续扎紧打击欺诈骗保的制度笼子,加强医疗保障基金监管法制建设”,“设立医保黑名单制度并纳入社会信用体系”等建议,结合我省监管制度改革目标任务,着力加快监管方式创新,积极构建严密有力的基金监管机制｡

(一)加快医保基金智能监控系统建设｡2019年我省有4个市被国家局列为基金监管创新“两试点一示范”城市｡今年,按照“省市一体”的原则,统一开发建设了省市两级智能监控平台,年底前,将实现全省医保智能监控系统全面上线应用｡进一步拓宽智能监控覆盖面,完善医保智能监控规则库和知识库,统筹推进以医保费用审核､医保医疗行为监控､人脸视频识别､药品耗材追溯､基金风险预警五大体系为核心的医保基金智能监管建设,实现基金支付事前､事中和事后的全过程监管,有效防范基金支付风险,打造医保基金监管的“齐鲁样板”｡

(二)健全信用管理制度,构建社会共治监管格局｡加快形成针对定点医疗机构､定点零售药店､医保医师､参保人员､经办机构等为主体的基金监管信用评价指标体系,推动各市结合当地实际,在建立健全信用评价指标体系､信用动态管理机制等方面积极创新,强化对欺诈骗保违法违约行为的行政性､市场性和行业性惩戒,做到让违法失信者“一处违法､处处受限”｡

(三)健全完善举报奖励工作机制｡进一步规范举报线索督办和反馈流程,落实奖励措施,简化奖励程序,对符合条件的举报人员实行“快奖”“重奖”,强化举报奖励激励作用｡探索建立“吹哨人”制度,对举报严重违规违法行为和重大风险隐患的,经查实按规定及时兑现奖励并依法保护举报人合法权益｡

三､强化监管执法,深入开展专项治理

(一)加快推进基金监管地方立法,加快提升医保基金监管执法能力水平｡多次召开全省基金监管立法工作座谈会,邀请一线执法人员､法律专家､定点医药机构代表等讨论基金监管立法工作,积极与司法部门协调沟通,争取今年以省政府规章形式出台山东省医保基金监管办法,提高医疗保障基金监管的法律位阶和权威性｡推动医保基金监管专业执法机构建设,充实壮大医保基金监管人员力量｡进一步完善并落实医疗保障行政执法信息公示､全过程记录､法制审核规则､集体审议规则等工作制度,细化医保处罚自由裁量基准,提高案件查办实效｡

(二)加大执法检查力度,严肃查处欺诈骗保行为｡一是开展自查自纠｡组织定点医药机构､医保经办机构､第三方承办机构开展医保基金使用问题自查自纠专项行动,规范三类机构的医疗行为､经办服务行为和履约行为,切实维护医疗保障基金安全｡二是联合卫健部门开展规范使用医保基金行为专项治理｡根据国家局安排部署,按照“全面覆盖､突出重点､分类处理”的原则,对定点医疗机构不合理收费､串换项目(药品)､不规范诊疗､虚构服务等问题开展专项治理｡三是在全省各市间开展循环交叉检查工作｡聚焦定点医疗机构,采取“2+2”工作模式,即每市分别检查2家市级､2家县级医院｡同时,结合医疗机构医保基金使用情况,同步向医保经办机构和大病保险等承办机构进行延伸检查｡四是推动“双随机､一公开”检查｡在全省所有统筹地区全面推行“双随机､一公开”抽查工作,建立医疗保障领域“一单､两库､一细则”,规范日常监管行为,确保严格监管､精准监管､公正监管｡

(三)改革完善医保定点医药机构管理｡明确定点医疗机构准入和退出标准,探索建立“四纳入､四退出”工作机制｡把新技术､新领域､新业态(如互联网+医疗服务､网定店取和网定店送等互联网+医药服务､医养结合等)纳进来,把社会办医等新模式纳进来,把管理好､服务优､自律性强的医药机构纳进来,把按照区域性合理规划布局需要增加的医药机构纳进来;将管理差､技术水平低､服务质量不高､群众满意度差的退出去,将根据综合绩效评估排位靠后的退出去,将根据信用评价进入黑名单的退出去,将严重违法违规违反协议的退出去,推动定点医药机构建立现代管理制度,以定点医疗机构服务质量提升保证人民群众就医看病质量提升｡

再次感谢您对我省医疗保障工作的关心,并恳请您一如既往地关心､支持和帮助我们的工作,对我省医疗保障工作多提宝贵意见建议｡

山东省医疗保障局

2020年7月1日