对省十三届人大代表第20190810号《关于加强医保资金合理使用落实医院回款院长责任制的建议》的答复

发布日期:2019-11-28 11:47

史晓明等代表:

你们提出的关于加强医保资金合理使用落实医院回款院长责任制的建议收悉｡现结合我局职能,答复如下:

医疗保障基金是群众的治病钱､救命钱,事关参保人员的切身利益,为确保医保基金及时足额拨付,我省于2015年下发了《关于进一步做好定点医疗机构医保费用结算拨付工作的通知》(鲁人社字〔2015〕499号),要求各市将医疗费用付费方式､支付标准､费用申报､费用审核及拨付时限通过协议方式予以明确,严格执行｡并建立起不定期调度机制,对各市医保资金拨付情况进行调度,对未按规定及时拨付的给予内部通报督促｡目前,各市均建立起规范的医保基金拨付流程,按协议规定,足额拨付费用｡大部分市每月为一结算周期,按月拨付费用,个别市按季度作为结算周期拨付费用｡对于因发现违规等情况一时难以定性的费用,在确保当月(或季度)正常拨付的基础上,在下月或年度费用清算时对已核实确认的违规费用“追溯以往”,予以扣除｡保证了医保基金的拨付速度,确保了协议管理医疗机构资金正常运转需要｡调度情况显示,截至2018年12月底,各级医保经办机构对医院垫付的医保资金认真把关,严格审核,及时､足额拨付给定点医疗机构,没有发生拖欠定点医疗机构医保资金的问题｡此外,经了解,枣庄市直医保按政策要求对定点医院住院费用实行总额控制为主的复合式结算办法,定点医院合理超定额部分,由医保基金和定点医院按比例共同分担,医院超过控制总额10%以内的,经谈判由医保与医院按5:5或6:4比例分担;医院超过控制总额10%至20%的,按3:7分担,超过控制总额20%以上部分的,医院全部承担｡

为确保医保基金安全,保障群众健康权益,自医保部门组建以来,一方面,严抓医保基金监管工作,提出了“1234”工作思路,突出一个重点､增强两个能力､夯实三项基础､建立四项制度,积极构建“不敢违､不能违､不愿违”的长效监管机制｡今年3月,联合省财政厅出台欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则,联合省卫生健康委､省公安厅､省财政厅､省药品监督管理局印发《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》(鲁医保发〔2019〕27号),以医药机构检查､举报线索复查､智能监控全覆盖为目标,确保医保基金合规使用｡另一方面,针对前期政府办基层医疗机构药款拖欠问题,联合财政､卫健､省公共资源交易中心等部门联合发布《关于全省基层医疗卫生机构欠缴网上采购药品货款情况的通报》(鲁医保发〔2019〕14号),建立了医保系统基层药款清欠周调度机制,积极解决基层医疗机构药品欠款问题,不断规范药品集中采购购销秩序｡

下一步,着重做好以下几个方面的工作:一是加强医保基金监管｡按照国家医保智能监控示范要求,加快推进市级实体监控平台规范化建设,提升智能监控的事前提醒和事中预警水平,实现对医疗费用､药品耗材､医疗行为全天候､全方位的立体式监控｡联合卫生健康､公安､药监等部门建立医保基金监管执法协调推进机制｡建立健全医疗保障行政执法标准化办案､信息公示､全过程记录､法制审核､集体审议等工作制度,严格执法程序､规范执法行为,提升医保资金利用效率｡二是规范医保定点协议管理｡不断完善协议内容､细化协议指标,加强协商谈判机制的落实,在与医疗机构充分协商的基础上,通过协议明确医保资金结算方式､医疗费用控制指标､合理分担指标等,并督促各级医保经办机构按协议及时拨付医保费用,进一步落实周转金､年度清算制度,促进医疗机构良性发展｡三是通过委托第三方课题研究､加强部门工作协调等,研究推进建立药品货款结算新机制,同时将基层药款结算情况与医保协议管理､基本药物专项补助资金分配相挂钩,督促基层医疗机构履约回款,切实维护我省医药购销秩序｡

山东省医疗保障局

2019年6月11日