对省政协十二届二次会议第12020054号《关于深入推进医疗保险制度建设工作的建议》的答复

发布日期:2019-09-14 18:33

王坤英委员:

您提出的《关于深入推进医疗保险制度建设工作的建议》的提案收悉,现答复如下:

一､关于“妥善解决居民医疗保险存在的问题”的建议｡

目前,我省各地基本上均采用了以“总额控制､合理超支分担”为主,按病种付费､按服务单元付费等相结合的复合式支付方式,但是医疗费用仍在快速增长｡省委､省政府高度重视医保支付方式改革,2015年专门印发《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》,明确提出,适时制定药品医保支付标准,规范医保医疗服务项目､服务设施和医用耗材结算办法,建立新增准入机制,确保参保人员的基本医疗需求｡在推进这项工作过程中,实行定点医药机构绩效考核制度,重点从医疗服务质量､医疗费用管控､医保服务机制､群众满意度等方面确定考核标准,根据医保定点医药机构住院率､个人负担比等量化指标及医疗保险政策执行情况进行年度考核,并根据考核结果落实兑付预留服务质量保证金制度｡

二､关于“提高医保限额,加快基金结算和拨款进度”的建议｡

医保限额､基金结算和拨款进度,是医疗保险管理的核心环节｡目前,为促进医疗机构改革发展,配合“三医联动”,各地建立了医保基金预拨制度｡对二级以上(含二级)定点医疗机构和完全实施基本药物制度的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)预拨不少于2个月的医疗费周转金,每月25日前据实拨付上月发生的医疗费用,确保医疗机构资金周转｡为减轻定点医疗机构负担,下步,进一步改革支付方式,加大预拨力度｡同时,按照“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则,制定了基本医疗保险基金总控方案｡在实行总量控制的基础上,采取大病据实结算､单病种定额结算､普通病种按预算额结算相结合的复合式结算办法,每年会同财政等部门制定年度总控预算,对各定点医疗机构实行年度预算额｡同时,建立了超支分担机制,年终统算时根据当年医保基金结余情况,对定点医疗机构超预算部分由医保基金给予适度补助｡下一步我们将结合您提出的建议,继续优化年度总控方案,根据基金收支结余情况,对定点机构的预算额度给予适度提高,最大程度地减轻医疗机构负担｡

三､关于“扩大医保报销范围”的建议｡

为了保障医保基金安全､最大程度提高医保待遇,避免乱开处方､重复检查等脱离病情实际浪费医保基金的行为,将有限的医保基金用在真正需要的参保患者身上,国家制定了医保目录,规定了医保的报销范围｡医保目录包括药品､诊疗项目和医疗服务设施三个目录,药品目录由国家统一制定,动态调整;另外两个目录目前执行的是公立医疗机构医疗服务项目｡下步,我省将根据国家的统一部署,及时进行项目对接,同时组织医疗机构对新增项目进行调整,不断提高基层医疗卫生机构的服务能力,更好为广大群众服务｡

四､关于“取消医保考核参保率”的建议｡

居民基本医疗保险实行“自愿参保缴费”制度｡近几年,为积极推进工作的开展,全面贯彻落实国家医保扶贫计划,防止发生因病致贫､因病返贫,国家､省､市均将参保覆盖率列入规划纲要,有效督促了各地压实工作责任,采取有力措施,加大参保扩面,保障制度平稳安全运行,间接保障了参保居民医疗待遇水平,具有客观存在的实际意义｡下步我省将积极探索参保模式,深入贯彻落实全民参保计划,对考核参保率问题作出适当的安排｡

五､关于“全面开展基本医疗保险精算分析”的建议｡

医疗保险精算是促进医疗保障事业持续健康发展的重要技术手段,对于医疗保障制度建设､政策研究､宏观决策和业务管理具有重要支撑作用｡开展医疗保险精算工作,预测分析未来制度运行情况及面临的风险,客观评价制度执行状况,对于评估政策决策科学性和合理性,提高医疗保障管理水平和运行效率,具有重要的作用｡

医疗保障部门成立后,更为重视这项工作,2019年省医疗保障局的1号文件,就是《关于加强医疗保险精算工作的通知》(鲁医保发〔2019〕1号),要求各地充分认识医疗保险精算工作的重要意义,综合运用人口､经济､精算数学等相关知识,对医疗保障制度未来基金收支､债务水平和运行风险等进行预测评估,要求各地充分利用基础数据,构建适用的精算分析模型,通过深入研究分析历史数据,科学设定各项参数值,不断提高精算成果质量和精算技术水平;建立医疗保险精算报告制度,每年都要开展基本医疗保险中短期精算分析(5-10年),形成基本医疗保险综合性精算报告｡根据医疗保障改革的需要,围绕热点､重点和难点问题,逐步开展专题性精算分析,形成专题性精算分析报告;切实加强精算成果应用｡逐步使精算分析结果成为制定和调整政策的重要支撑,进一步发挥精算成果对基金风险的监控作用和管理效率的评估作用｡我们将时刻把这项工作放在重要位置,抓紧抓牢,随着人才队伍结构优化和信息化水平的提高,实现医疗保险基金的精细化分析,为医疗保险工作的科学健康发展提供有力支撑｡

下一步,我们将着力推动医保高质量发展和“三医联动”改革,全面推进市级医保基金统收统支,深化药品招标采购､高值医用耗材､医疗服务价格､医保支付方式等重要领域改革,进一步提高城乡居民医疗保障水平,不断增强群众获得感､安全感､幸福感｡

感谢您对我省医疗保障事业的关心支持｡

山东省医疗保障局

2019年7月31日