自治区医保局关于自治区十三届人大四次会议第2021246号代表建议的答复

桂医保复字〔2021〕36号

颜玮茹､申丽萍､文忠代表:

您们提出的关于加强医疗服务价格督查的建议,由自治区人大常委会办公厅交由我局办理,经研究,现答复如下:

一､关于“不再对医疗机构2018年､2019年认定的违规金额进行处罚｡2020年制定的标准在后,根据后面制定的标准来评判之前的收费违规是否有欠妥当”的建议

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,党中央､国务院高度重视医疗保障基金使用的监督管理工作｡习近平总书记多次作出重要指示批示,强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取,要加强监管,李克强总理等中央领导同志都多次提出了工作要求｡我局自2018年成立以来,认真贯彻落实党中央､国务院决策部署及自治区党委､政府有关工作要求,持续加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度,做好我区医疗保障基金监管工作｡

2020年,我局在全区范围内组织开展了以自查自纠为重点的打击欺诈骗保专项治理工作,对2018年以来医疗机构违法违规使用医疗保障基金的情形实施专项治理｡为推进各定点医疗机构深入自查自纠,我局梳理了在医疗保障基金监督检查中发现的违规问题,制定了《广西壮族自治区医疗保障基金监管违规问题清单》,与自治区卫生健康委沟通修改后印发各地｡违规问题清单中基本为《广西医疗服务项目价格表》和《广西基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录》中已明确作出了相应说明的项目,非2020年后才制定的标准｡在对医疗机构违规问题的处理上,我局充分考虑到新冠肺炎疫情对医院造成的影响以及医护人员的抗疫贡献,仅要求定点医疗机构按照《服务协议》有关规定及时退回违规使用的医保基金,未按照违规金额的1至5倍拒付医疗费用｡同时,自治区市场监管局在对医疗机构进行查处时也依法给予了从轻处罚,不仅在涉嫌价格违法所得的认定和计算上因政策不明确做了大幅减少,而且在应罚款方面都给予从轻,除个别项目按违法所得的0.8倍进行罚款外,其他项目只分别按违法所得的0.4､0.3､0.2倍进行｡

此外,经咨询我局法律顾问,根据《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第二十七条“人民法院审理行政协议案件,可以参照适用民事法律规范关于民事合同的相关规定｡”及《合同法》第九十八条“合同的权利义务终止,不影响合同中结算和清理条款的效力｡”之规定,原则上,行政协议有效期届满､合同权利义务终止后,行政主体仍能依据原行政协议的违约责任条款要求相对方承担违约责任｡即《服务协议》(例如2018年等签署的协议)有效期限届满后,签订《服务协议》的社保经办机构仍能依据当年签订的《服务协议》要求定点医疗机构承担违约责任｡若对于此前发生的违规医疗费用不予追回,有可能涉及行政不作为的风险｡

二､关于“物价政策滞后”的建议

2019年11月,我局出台《关于建立医疗服务价格动态调整机制的通知》(桂医保发〔2019〕53号),在全国各省区中率先建立了医疗服务价格动态调整机制,对动态调整医疗服务价格的条件及程序进行了明确｡

自2005年我区制定新版《广西医疗服务价格》以来,我区的医疗服务价格政策一直在不断调整完善中,多次新增､修订､调整了医疗服务价格政策｡

自2018年底自治区医保局成立后,我局继续调整､修订了现行医疗服务价格政策,重点提高了体现技术劳务价值的部分项目价格,开展的主要工作有:一是两次对部分医疗服务项目进行规范｡2019年和2020年我局分别规范了109项和105项医疗服务项目,对其中部分项目的内涵进行修改补充,还大幅增加了部分项目除外内容,调整提高了部分项目的价格｡二是两次大范围调整了部分医疗服务项目价格｡2020年3月,我局下发《关于调整我区公立医疗机构部分医疗服务项目价格的通知》(桂医保发〔2020〕13号),调整提高了100项与新冠肺炎诊疗防控相关的呼吸､护理､病理､麻醉､中医等医疗服务项目价格｡2020年6月,我局会同自治区卫生健康委出台《关于取消医用耗材加成调整部分医疗服务项目价格的通知》(桂医保规〔2020〕2号),提高了550项体现医疗服务价值的手术､病理类等项目价格,同时对价格调升的项目中涉及儿科手术类的再提高20%｡

下一步,我局将继续按照“总量控制､结构调整､有升有降､逐步到位”的要求,结合医疗服务价格动态调整机制的相关规定,逐步理顺我区医疗服务比价关系,完善我区医疗服务价格政策｡

三､关于“加强医保物价监管督查,将医疗机构医保基金监管工作列入常态化管理,以维护医保基金安全”的建议

自2018年11月成立以来,我局始终把维护基金安全作为首要任务,坚决打击欺诈骗保行为,加强医疗保障基金监管｡其中2020年1-12月,全区共检查定点医药机构12285家,查处6584家,其中暂停服务协议303家,终止服务协议44家,行政处罚2家;处理违法违规个人160人;共追回(含拒付)资金8.33亿余元｡

下一步,我局将聚焦诱导住院､低标准住院､挂床住院､进销存不符､重复收费､虚记多记费用､串换项目收费､分解收费､套餐式检查等问题进行重点治理,并全面开展打击欺诈骗保专项整治行动,重点打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题｡按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求,结合《医疗保障基金使用监督管理条例》出台,加快配套文件落地,大力推进基金监管执法体系建设,并积极主动与卫生健康､市场监管､公安､财政､审计等相关部门协调配合,形成监管合力｡同时发挥好第三方力量参与监管和发挥社会监督作用｡此外,市场监管部门也将继续加强医疗医药价格监管,规范医药价格和收费行为,并积极配合医保部门做好医保基金监管工作,切实维护消费者的合法价格权益和市场价格秩序,促进医疗服务行业的健康发展｡

非常感谢您对我区医疗保障工作的关心和支持,同时希望今后继续给予关注并提出宝贵意见｡

广西壮族自治区医疗保障局

2021年6月23日