四川省医疗保障局对省第十三届人大第四次会议第726号建议答复的函

时间:2021-10-09

何成美代表:

您提出的《关于加强对医保基金监管力度的建议》(第726号)收悉,现答复如下:

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”｡省医疗保障局自组建以来,一直将打击欺诈骗保､维护基金安全作为首要任务,持续加大监督检查力度,保持打击欺诈骗保高压态势,多措并举严肃查处欺诈骗保行为｡医疗保障基金监管工作取得阶段性成效｡

一､关于“强化队伍能力建设,提升管理能力”的建议

目前,缺乏专职监管机构､监管力量薄弱､监管能力不足是制约我省医保基金监管成效的瓶颈｡为了在现有条件下做好基金监管工作,我们重点从加强业务培训､引入第三方力量､增加实战演练等方面强化队伍能力建设,提升管理能力｡一是以《医疗保障基金使用监督管理条例》实施为契机,对全省基金监管､行政执法､经办机构等人员进行培训｡二是以政府购买服务形式,引入第三方专业技术人员,加强基金监管力量｡三是调度全省监管人员参与省级飞检､省级抽查､复查工作,以查带训､以案促训,加强监管能力建设｡

二､关于进一步健全基金监管体制机制,抓好医疗保障局及医保事务中心内控机构建设的建议

为加强我局及经办机构内控制度建设,健全完善全员参与的内控机制,我们在岗位､部门和单位三级内控管理模式的基础上,从业务管理角度落实中层干部的部门职能管理控制,从业务规范角度落实业务经办人员的岗位职责控制,基本形成科学合理的涵盖经办业务管理全流程的分层次内控体系｡一是经常性开展自查自纠,全面梳理业务流程,明确业务环节,定期开展风险隐患分析,完善风险评估机制,制定风险应对策略;严格落实责任分离制度,做好信息档案的审批管理｡二是强化经办机构稽核部门的管理责任,形成常态化管理制度｡加强权力制约和岗位制衡,强化岗位之间相互监督制约,切实提高内控管理水平｡三是依托协议,整合监管力量,完善监督检查常态机制,充分利用大数据对医疗保障基金进行智能监控｡切实维护基金安全､提高基金使用效率｡

三､关于“强化整体联动,提升治理能力”的建议

我局于2019年牵头成立了“打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议”,全省各地也建立了相应的联席会议制度｡2020年,我们联合公安､市场监管､纪检监察等部门,参与国家飞检､组织省级飞检和省级抽查复查,部门联动取得实效｡此外,我们也注重医保系统的整体联动,2020年整合全省监管力量,开展专项治理,一是有针对性对全省6家定点医疗机构开展飞行检查;二是组成11个检查组对全省168家定点医药机构进行现场监督检查｡

四､关于异地结算方面的建议

2019年起,依托国家异地就医结算系统业务协同管理模块,搭建起各级医保经办机构､定点医疗机构和参保人员之间异地就医结算业务办理和应急问题处理平台,建立起异地就医结算业务协同管理工作机构,实现了异地就医费用协查､问题协同处理､信息共享｡对异地就医的监管,我们重点紧盯异地结算手工报销环节的欺诈骗保行为,将打击“假病人”“假病情”“假票据”贯穿全年｡

五､关于“强化法规建设,提升法治能力”的建议

(一)全国人大和国家医疗保障局正在加快《医疗保障法》立法进程｡全国人大已于2020年启动《医疗保障法》立法调研｡我局除全力配合人大调研外,还主动联系了我省的全国人大代表,配合拟写了医疗保障综合立法的立法建议提案｡今年上半年,我局在征求局内及市(州)医疗保障局意见的基础上,就急需纳入《医疗保障法》的问题向国家医疗保障局报送,并向国家医疗保障局反馈了《医疗保障法(征求意见稿)》修改建议｡

为更加高效地利用有限的立法资源,在保证地方性立法与国家法律的立法精神､原则一致,内容不相冲突的前提下,提高地方性法律规范的地域特征和针对性,我局将待《医疗保障法》颁布实施并组织学习､认真领会后,再根据我省实际情况研究出台相关配套规定,逐步形成医疗保障领域不同层级､不同侧重､针对性强的基金监管法规和制度体系｡

(二)为保证《医疗保障基金使用监督管理条例》在具体的基金监管工作中充分发挥作用,国家医疗保障局正在制定《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》｡由于基金监管具体执法工作具有很强的专业性,加大对违法使用基金行为的打击力度,最终要落脚在对具体行为的性质的判断认定上,故待《实施细则》公布实施后,我局将针对我省医保基金监管的工作重点和制度缺失,结合专业要求､地方特色,进行配套规定的完善｡

感谢您对我省医保工作和支持!