四川省医疗保障局对省第十三届人大第四次会议第362号建议答复的函

时间:2021-10-09

罗勤代表:

您提出的《关于建立严密有力的医保基金监管体系的建议》(第362号建议)收悉,感谢您对医保基金监管的关注和支持｡经认真研究,现答复如下:

一､关于“将‘建立严密有力的监管机制’纳入十四五规划”建议的答复｡

省医保局将在四川省“十四五”全民医疗保障规划中明确提出“加快健全基金监管体制机制”,将加快推进基金监管制度体系改革,聚焦构建全领域､全流程的基金安全防控机制,基本建成医疗保障基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查､大数据监管为依托,党委领导､政府监管､社会监督､行业自律､个人守信相结合的全方位监管格局｡

二､关于“省上编制部门统筹规划,明确行政执法主体,从制度上厘清行政执法和经办管理的职责定位,形成各司其职､各尽其责､互补互助的监管体系,逐步实现‘管､监､办’分离”建议的答复｡

组建医疗保障部门负责医疗保障基金监管,确保医保资金合理使用､安全可控,更好保障病有所医,是党的十九届三中全会作出的重大决定｡

本轮机构改革,在机构编制资源极其稀缺的条件下,我省省市县三级统一组建设立医疗保障局,作为同级政府的工作部门,将原由人力资源社会保障部门管理的医疗保障经办服务机构调整由同级医疗保障部门管理,建立完善医疗保障基金监管､执法､经办体系｡在“三定”规定中明确各级医疗保障部门强化监督管理医疗保障基金运行､纳入医疗保障范围的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为,监督管理医保经办服务工作等职责,并将监管､执法职责落实到具体内设机构;明确各级医疗保障经办服务机构在医疗保障部门的管理指导下,做好服务协议管理､费用监控､基金拨付､待遇审核及支付等工作｡以省级为例,省医保局内设机构基金监管处具体承担医保基金监管及相关执法职责､经办指导处具体承担医保经办服务监管指导职责,下属事业单位省医疗保障事务中心､省医疗保险异地结算中心具体负责医保经办服务｡

去年,国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号),对加强医疗保障基金监管制度体系改革作出重大部署,其中专门对各级医疗保障部门的职责定位进行了明确:“强化医疗保障部门对基金监管的责任,切实发挥监管作用｡建立由医疗保障部门牵头､有关部门参加的基金监管工作机制,统筹协调基金监管重大行动､重大案件查处等工作”､“医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为”｡

综上,目前我省医疗保障基金监管体系健全,监管､执法､经办的职责定位清晰､链条完整,执法主体明确,较好地贯彻落实了中央改革要求,符合国办发〔2020〕20号文件精神｡

三､关于“加快建立专业化､规范化的医保基金监管执法队伍”建议的答复｡

按照中央的部署,我省正在积极稳妥推进各领域的综合行政执法改革｡省级原则上不设执法队伍,市县两级不新设执法队伍,现有的执法队伍精简整合､综合设置,是改革的方向,也是中央的刚性要求｡省委编办积极支持各级医疗保障部门统筹力量,加大医疗保障执法力度,加强部门联合执法,综合运用协议､行政､司法等手段,坚决打击欺诈骗保､危害参保群众权益的行为,切实维护医保基金安全｡继续指导各地机构编制部门根据医保监管执法工作实际,加大机构编制保障力度｡

四､关于“建立省､市､县一体化监管体系”和“省､市､县一体化配备相应数量的临床医学､计算机､财务､法律等专业人员,组建过硬的监管队伍”建议的答复｡

我省各级医疗保障部门均为属地管理,各级地方党委负责管理机构编制等工作,省医保局负责指导全省各级医疗保障部门业务工作,根据党中央近年来印发的关于机构编制工作的文件,明确禁止“条条干预”,即上级业务主管部门不得干预下级的机构编制工作｡但省医保局仍然与省委编办积极沟通和呼吁,多次赴省委编办主动汇报,省委编办表示将“积极指导市(州)机构编制部门通过内部挖潜､加强调控等方式,不断加大部门间､地区间编制调配力度,重点加强职能增加部门的编制保障,统筹使用好现有机构编制资源,发挥机构编制资源的最大效用,努力解决好包括医疗保障部门在内的机构(部门)工作力量不足的问题”｡

省医保局将加强与医疗保障制度改革试点地区的学习交流,并将根据中共中央国务院意见精神,做实基本医疗保险市地级统筹,探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理｡

目前省医保局正加强医保基金监管队伍培训工作,利用新《条例》出台的培训计划,统筹制定基金监管培训方案,对基金监管队伍展开轮训,提升基金监管队伍专业化水平｡针对基金监管面临的严重人才缺口问题,省医保局正建立完善政府购买服务制度,引入第三方监管力量,配强专业技术人才队伍,多渠道提高监管人员素质｡

五､关于“建强信息化智能监管”建议的答复｡

为建强信息化智能监管,省医保局已成立信息化专班,探索“互联网+视频监控”､人脸识别､药品全程追溯等新技术和新手段,实现监管关口前置｡同时,省医保局将进一步创新监管方式方法,推进大数据实时动态监控,完善智能审核规则,正在建立省级统一的智能监控系统,推动建立依托大数据､全方位､全流程的智能监控体系,实现对就医过程事前､事中和事后的全面监管｡

六､关于“完善联合监管机制,确保医保基金安全”建议的答复｡

省医保局将不断完善联合监管机制｡一是联合卫健､公安共同开展打击欺诈骗保专项整治行动｡二是为充分发挥医疗保障部门与纪检监察机关､公安部门的联动作用,强化对违纪违法行为的责任追究,省医保局已联合纪委出台《四川省医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的规程》,联合公安出台《关于切实做好我省医疗保障基金欺诈案件查处和移送工作的通知》｡三是将与公安厅､省卫健委定期召开打击欺诈骗保形势分析会,梳理汇总欺诈骗保案例,结合专项整治重点任务,及时曝光欺诈骗保典型案件,让违法行为暴露在聚光灯下,提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力,形成有力震慑氛围｡

感谢您对医疗保障事业的关心和支持!