湖北省医疗保障局对湖北省第十三届人大二次会议第20190216号建议的答复

索引号 MB1947642/2019-00026 分类 资源环境

发布机构  湖北省医疗保障局 发文日期 2019-08-28

效力状态  有效

向仕莲等代表:

你们提出的《关于进一步完善城乡居民大病保险制度》的建议收悉｡你们的建议对我们完善医疗保障制度体系具有积极的意义,现答复如下:

一､城乡居民大病保险制度运行情况

我省从2013年起全面建立城乡居民大病保险制度,2015年按照国家要求下发了《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》(鄂政办发〔2015〕79号)进一步完善,2018年又对建档立卡农村贫困人口制定了倾斜政策｡从运行几年来的情况看,城乡居民大病保险制度为健全多层次医疗保障体系,切实减轻城乡居民高额医疗费用负担,特别是缓解城乡居民“因病致贫､因病返贫”发挥了重要作用｡

(一)保障规模不断扩大

2013年各地市均按照国家､省的统一部署建立了城镇居民和新农合大病保险制度,2017年城乡居民医保整合后,大病保险也相应整合,全省所有城乡居民基本医疗保险参保人员都同步参加了大病保险,2018年参保人数达到4532.2万人｡2013年7月恩施州政府印发《恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险实施办法》(恩施州政规〔2013〕2号),在全省率先建立城乡统一､州级统筹的大病保险制度,2016年1月恩施州政府印发《恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险实施办法》(恩施州政规〔2016〕1号)进一步完善了大病保险有关政策,2018年参保人数达到342.6万人｡

(二)托底保障作用显著

大病保险针对的是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,在基本医保基础上对合规医疗费用进行再次累计补偿支付｡城乡居民医保参保患者住院和治疗门诊特殊慢性病,经基本医保报销后,超过大病保险起付标准､符合医保药品､诊疗项目､医疗服务设施范围和支付标准目录的累计个人自付医疗费用(不含基本医保住院和门诊特殊慢性病起城乡居民起付线),由大病保险按照分费用段报销的方式进行赔付｡目前我省统一规定城乡居民大病保险起付标准为1.2万元,1.2万元—3万元(含)､3万元—10万元(含)､10万元以上部分分别赔付55%､65%､75%,最高支付限额在30万元以上,且计算个人累计负担额度时不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度;对建档立卡农村贫困人口起付标准降至5000元,各费用段报销比例分别提高5个百分点,年度最高支付限额为35万元｡2018年全省共有30.5万人享受住院大病保险报销,赔付金额达到23.3亿元,在一定程度上缓解了“因病致贫､因病返贫”问题｡

(三)规范承办服务和合同管理

我省城乡居民大病保险采取政府购买服务的方式,由商业保险机构承办｡各市(州)根据确定的起付标准､报销范围､补偿比例､封顶线以及就医､结算管理等基本政策要求,以市(州)为单位通过政府统一招标选定承办机构,并严格准入条件｡招标主要包括具体的筹资标准､盈亏率､风险控制与处理､配备的承办和管理力量､违约责任等内容｡符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标｡招标完成后,各地应当按全省统一的合同范本与中标的商业保险机构签署保险合同,明确双方责任､权利和义务,合同期限原则上不低于3年｡

二､下一步工作

从建立到这几年的运行情况看,大病保险对提升城乡居民的医疗保障水平发挥了积极作用,但也存在着一些问题,如你们在建议中指出的市场机制遵循不够､商业保险公司的第三方监管作用没有得到发挥等｡近日,国家医疗保障局､财政部联合下发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号),对做好2019年度大病保险工作进行了安排部署｡为不断完善城乡居民大病保险制度,促进医疗保障工作平稳健康发展,我们开展了专题调研,拟定了贯彻落实医保发〔2019〕30号的政策措施,已上报省政府,即将下发各地｡

(一)提高城乡居民医保和大病保险筹资标准

2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元,达到每人每年不低于520元,新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力(在2018年人均筹资标准上增加15元);个人缴费同步新增30元,达到每人每年250元｡对建档立卡农村贫困人口参保缴费补贴标准,由各市(州)人民政府按相关政策及规定自行确定｡

(二)稳步提高待遇保障水平

全省统一城乡居民大病保险起付线为1.2万元,起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销｡累计金额在1.2万元以上3万元(含)以下部分赔付60%;3万元以上10万元(含)以下部分赔付65%;10万元以上部分赔付75%,年度最高支付限额原则上不低于30万元｡建档立卡农村贫困人口大病保险起付线为5000元,政策范围内各段报销比例较城乡居民提高5个百分点,全面取消大病保险封顶线｡

(三)完善规范大病保险政策和管理

充分发挥大病保险功能,提高保险层级,延长结算周期,采取以市州为单位,三年为周期的跨年度统筹结算方式,即市州内打通算账､三年统筹算账,促进大病保险制度可持续发展｡省级出台商业保险机构考核管理办法,建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系,督促商业保险机构提高服务管理效能,在规范诊疗行为､控制医疗费用､引导合理就医等方面发挥应有作用｡

(四)持续改进医保管理服务

提高医保经办服务水平,整合城乡医保经办资源,大力推进基本医保､大病保险､医疗救助“一站式服务､一窗口办理､一单制结算”,让信息多跑路,群众少跑腿｡

感谢你们对我省医疗保障工作的关心和支持｡

湖北省医疗保障局

2019年7月20日