关于省政协十二届四次会议第1240419号提案的答复意见

2021-07-19 17:38

母心灵委员:

感谢您对我省医疗保障事业的关心支持,您提出的《关于完善医保制度推进医防深度融合满足人民群众健康需求的提案》已收悉,经认真研究,现答复如下:

为提高国民健康水平,国家在深化医药卫生体制改革中提出建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系､医疗服务体系､医疗保障体系､药品供应保障体系,形成四位一体的基本医疗卫生制度,四大体系整体推进,协调发展｡从目前的制度安排来看,主要通过公共卫生服务体系逐步解决疾病预防控制､健康教育等问题,通过基本医保体系逐步提高疾病治疗保障水平,通过大力发展商业保险满足不同人群的不同健康需求｡

由于目前我国仍处于社会主义初级阶段,考虑到社会经济承受能力,基本医疗保险筹资水平特别是居民的筹资水平较低｡因此,从现阶段医保制度整体发展状况､群众疾病治疗需求以及医疗保险基金筹资水平和抗风险能力来看,当前基本医疗保险制度主要还是立足于为群众提供基本医疗保障,着力满足基本医疗需求,还没有能力将支付范围扩大到包括健康体检等非治疗性的､预防筛查的项目｡

《社会保险法》第三十条明确规定:应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围,故体检等项目应通过公共卫生服务等渠道予以解决｡2021年1月,国家医保局财政部联合下发了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》,列出了6项医保基金不予支付的项目,其中包括应当由公共卫生负担的,体育健身､养生保健消费､健康体检等项目｡

根据《河南省人民政府办公厅关于加快推进紧密型县域医疗共同体建设的指导意见》(豫政办〔2020〕9号)文件精神,医保部门对紧密型县域医共体实行医保基金总额预算管理,建立结余留用､超支不补的激励约束机制,以县域内城乡居民基本医保当年筹资总额为基数,预留一定比例的风险调剂金､质量保证金和大病保险资金后,按医共体覆盖参保居民数量,结合近1─3年医疗服务提供情况和医保基金支付情况确定医共体年预分额度,由医保经办机构按月预付给医共体牵头医疗机构,实行年初预算､按月预付､季度评估､年终清算｡医共体牵头医疗机构做好与县域内其他医共体､医药机构之间的医保基金结算和县域外转诊审核工作,县域外就诊发生的医保费用从医共体年预分额度中支出｡

近年来,河南省医疗保障局坚持以人民为中心的发展思路,当好参保人利益的维护者,时刻把维护人民群众“保命钱”作为首要任务,定规则建机制､强监管出重拳,深化改革､优化服务,不断提升医疗保障基金监管有效性｡

(一)建立完善基金监管制度机制｡建立健全综合监管机制｡为加强医保基金综合监管,发挥综合监管合力,成立了由省政府副省长戴柏华同志任组长,医保､公安､卫健等15部门组成的省医疗保障基金监管工作领导小组｡组建稽核专职机构,规范监督检查工作流程,制定印发《医保基金“双随机､一公开”监管抽查实施细则》,严格落实行政执法“三项”制度｡建立健全举报奖励机制,联合省财政厅出台了《河南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则(试行)》(豫医保﹝2019﹞8号)｡两年来,全省共兑现奖励资金28.83万元,较好地激发了人民群众维护基金安全的积极性｡(二)是持续保持基金监管高压态势｡坚持把“打击欺诈骗保维护基金安全”为基金监管工作的主要抓手,凝心聚力､深入推进｡开展打击欺诈骗取保专项整治行动,重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为｡仅2020年一年追回违规基金达11.96亿元｡(三)是持续营造基金监管浓厚氛围｡按照国家局统一部署,连续两年联合相关部门开展以“打击欺诈骗保维护基金安全”为主题的集中宣传月活动,采取线上线下同步进行,运用传统媒介和新媒体资源,对群众维护医保基金安全进行深入广泛的宣传｡(四)是不断强化基金监管能力建设｡组织集中培训,开展以工代训,坚持以老带新､以强带弱,抽调全省基金监管专业执法人员参加国家医保局飞行检查,全省交叉检查､重点抽查,坚持学中干､干中学的原则,提高基金监管实战技能｡通过多种形式的培训,提升了全省基金监管队伍的业务素质和能力水平｡

下一步,我们将按照深化医改总体要求,会同有关部门,在认真听取专家和社会各界意见的基础上,对公共卫生服务体系与基本医疗保险的有效衔接进行统筹考虑和深入研究,共同完善我国基本医疗服务卫生制度;并结合我省实际,出台我省关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见｡贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,参照国家局即将出台的相关配套措施,制定《河南省医疗保障基金使用监督管理实施办法》,完善适合本省实际的相关制度文件｡

尊敬的母心灵委员,感谢您对我省医疗保障制度建设的重视和关注,希望今后继续对我们的工作多提宝贵意见和建议｡

2021年6月25日