关于省政协十二届四次会议第1240153号提案的答复意见

2021-07-19 17:24

孙晓红委员:

首先衷心感谢您对我省医保事业的关心和支持,您的提案客观公正地提出了“目前郑州市范围内存在重复检查较多､联合检查不足”等问题｡所提建议科学合理,方法得当,操作性强,对我们的工作有很大启发和帮助｡省医保局高度重视,组织了专题研究讨论,现就您所提出的建议答复如下:

一､加快推进基金监管信息化建设

(一)建立完善智能监控系统｡省医保局全面贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､《国家医保局关于医疗保障信息化工作的指导意见》(医保发〔2019〕1号)和2021全国医疗保障工作会议精神,高起点推进医保标准化和信息化建设,严格落实政务信息共享要求,依托省数据共享交换平台,加强部门间信息交换共享,统一医保业务标准和技术标准,确保信息互联互通｡建立统一的医保智能监控系统,加强大数据应用,强化事前､事中监管,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位､全流程､全环节智能监控转变｡根据工作计划,今年6月底前完成医保信息平台建设任务,年底前完成项目验收｡加快推进包括医保智能监控子系统在内的6大类14个业务子系统建设工作,逐步实现从线下检查到线上检查､动态监控､智能监管的转变,提升监管效能｡同时,针对欺诈骗保行为特点,及时完善智能监控规则,提升智能监控功能｡各地医保局要及时按照国家和省医保局有关规定,加快信息化建设,积极与省医保局信息化平台对接｡

(二)加强部门间信息交换和共享｡省卫健委目前正在进行省统筹业务信息系统整合,开展医疗卫生机构与区域全民健康信息平台对接,力争年底前完成相关工作,为信息资源共享提供支撑｡同时积极与医保基金监管平台对接,实现系统共建,数据共享,提高监管效率｡各地医保局要加强与卫生健康等部门沟通,推进医保业务信息整合､实现医保数据互联互通｡

(三)加强信用信息归集｡信用管理是医保基金监管的重要方式,也为医保基金智能监控提供重要的数据支撑｡积极做好医保领域公共信用信息归集工作,确保监管对象基本信息､参保信息等数据能够跨部门跨区域及时共享,为省､市医保基金联合监管做好准备｡目前,我省部分地市正在参加国家开展的基金监管信用试点工作,下步根据工作进展将在全省范围内进行推广｡各地医保局可结合当地实际,积极探索医保基金监管信用体系建设,逐步建立以信用为基础的医保基金监管长效机制｡

二､推进医保基金综合监管

为增强医疗保障基金监管效能,进一步加大基金监管检查力度,省医保局积极探索多部门联动综合监管体制机制,开展综合监管,强势打击治理,有力震慑了各种违规违法行为,正规了医药服务秩序,促进了医保基金安全平稳运行,基金监管工作取得明显效果｡一是建好机构｡建立了以副省长戴柏华同志为组长,省政府副秘书长赵学东同志､省医保局局长郑子健同志为副组长,医保､审计､市场､卫健､公安､财政等15个部门主要负责同志为成员的河南省医疗保障基金监管工作领导小组,负责对总体工作的筹划部署､组织协调､全面推进｡通过定期召开工作汇报会､形势分析会､问题研判会等形式,确保了工作有力开展､有效落实｡二是搞好分工｡按照成员单位的不同职能,对综合监管工作中肩负的主要职责进行了明确划分,比如:医保部门重点负责对检查监管工作的总体筹划､安排部署､组织实施､基金追回等工作;审计部门重点负责对全省各市､县医保部门和定点医药机构的医保基金管理使用情况进行审计,摸清现状,找准问题;市场部门重点负责对医药机构使用的药品､耗材质量和收费价格进行检查监管;卫健部门重点负责对医药机构的服务行为进行检查监管,对违规违法单位及个人按照卫健有关法规进行评估､界定和处理;公安部门重点负责对移交的违法案件线索及时进行调查取证､依法处理,其它部门也分别明确了相应的职责任务｡通过任务分解,把监管责任落实到具体岗位､细化到具体人头,列出时间表,画出路线图,避免了职责缺位,形成了部门联动､齐抓共管的工作体系｡三是开好会议｡为保证医保基金监管工作领导小组会议按时､顺利召开,省医保局积极谋划,预先召开基金监管工作领导小组联络员会议,对相关工作进行明确｡按照工作计划,召开医保基金监管工作领导小组会议,并审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》《2021年综合监管工作要点》,加强基金监管,织密织牢医保基金安全防线｡

三､下步工作计划

(一)加快建立医保基金综合监管机制｡各地市要根据国家和省医保局工作要求,及时建立健全医保基金综合监管机制,定期召开医保基金监管会议,积极开展综合执法,确保各个环节无缝对接,基金监管无死角,共同维护医保基金安全｡

(二)建立省､市医保基金联查联动工作机制｡根据省医保局工作计划,建立联查联动工作机制,共同对驻郑同为省直职工医保定点和郑州市医保定点的医药机构进行监管｡完善各级医保部门相互配合､协同监管的联合监管制度和协同执法工作机制｡

(三)加强省､市医保基金联合执法｡定点医药机构,特别是大型医疗机构､连锁药店,为省､市“双定点”单位｡联合执法,既可以加大监管震慑力度,对定点医药机构､特别是对违法违规性质较重的医疗机构形成监管高压态势,同时整合监管资源,避免重复检查,提升监管效能｡在日常检查中,针对驻郑定点医疗机构,其中属于省管的定点医疗机构由省医保局主导检查,郑州市医保局配合;属郑州市管的定点医疗机构由郑州市医保局主导检查,省医保局配合｡“双定点”药店以郑州市各区县(市)医保部门为主进行现场检查,省医保局结合投诉举报案件线索随机抽查｡依托大数据共享交换平台,对查实的欺诈骗保行为,各级医保部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理｡同时加强信息沟通和结果互认｡下步按照“一事不二罚”的原则,统一检查内容､统一检查标准,对检查结果互认,避免对定点医药机构的违规问题作出重复处理｡

(四)加强执法队伍建设｡为确保顺利做好基金监管工作,各地市医保局要挑选精兵强将,加强执法队伍建设,积极开展监管业务培训工作｡同时,结合医保业务特点,还可以邀请第三方机构的业务骨干辅助检查,力求做到靠过硬队伍完成重要任务｡

孙晓红委员,非常感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持,欢迎您今后一如继往地支持和关心我们的工作｡

2021年6月25日