对市十五届人大五次会议第0336号代表建议的答复

发布时间:2021-05-26

办理结果:解决采纳

张学利代表:

您提出的“关于新形势下我市医保基金监管的建议”的代表建议收悉,经认真研究,现将办理情况答复如下｡

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”､“救命钱”,其使用安全涉及广大人民群众的切身利益,关系医疗保障制度健康持续发展｡2020年,市政府办公厅印发了《关于本市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》,明确了基金监管制度体系今后5年的改革目标,并着重从构建“智慧医保”､深化“放管服”理念角度,明确了智能监控､信用管理等各项工作任务｡按照国局要求和《实施意见》规定,各级医保部门高度重视医保基金监管工作,采取各种措施全面提升医保基金监管能力,维护基金安全｡

一是以智能监控示范点建设为契机,加速推进医保监管工作信息化､智能化｡我市积极推动人工智能向医保监管全面赋能,努力实现各类疑点的自动抓取､智能研判和快速预警｡目前,事前提醒､实时监控､移动监管､病组分值､DRG监管､知识图谱､诚信画像等新开发的系列特色工具,已在各类监管场景中试点应用｡同时,我们正在加快建立具有远程指挥功能的视频执法系统,可通过视频监控技术,调取现场执法视频,实时查看现场案件处理进展,指挥现场执法监督与违规认定工作,在现场应急处置和重大案件查处中,体现出远程指挥与现场执法的协同高效｡

二是加快探索步伐,完善信用监管｡2019年,本市对医保医师开展记分管理,2020年,探索将记分管理模式延伸至定点药店医保药师｡2020年,为了构建以信用为基础的新型监管机制,市医保部门与复旦大学､医保协会等单位合作,深入开展定点医疗机构信用管理研究｡目前,正在积极探索建立定点医疗机构信用指标体系,制订分级分类管理办法及相关配套文件,医保智能监控平台上的定点医疗机构信用管理系统正在同步建设｡

三是加强监管力量,建设专业监督执法队伍｡专业监管队伍是落实医保监管政策的组织保障｡随着国家基金监管执法要求的不断提高和监管内容､范围的不断扩展,亟需加快加强医保监管执法队伍建设｡《实施意见》明确,到2022年要基本建成与本市医疗保障制度体系相匹配､与医疗保障水平相适应的基金监管制度体系,在市､区两级形成专业高效､统一规范､文明公正的医保监督执法体系｡目前,正在努力加强市､区两级医保监管执法队伍建设,落实国家和本市有关要求｡

四是开展贯穿全年的普法教育｡国家医保局将每年4月定为全国医保基金监管集中宣传月,推动打击欺诈骗保宣传工作常态化､长效化｡2019年以来,我市连续三年在全市范围内组织开展集中宣传月活动｡2019年､2020年,围绕“打击欺诈骗保维护基金安全”主题,开展集中宣传月活动,并将宣传活动贯穿全年｡2021年4月,我们在全市开展以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题的医保基金监管集中宣传月活动,取得了良好的效果｡今年下半年,我们将继续采取线上线下多种渠道､多种形式相结合的宣传方式,系统宣传解读《条例》,实现宣传､培训全覆盖,营造“人人知法､人人守法”的良好监管环境｡

上海市医疗保障局

2021年5月26日