对市十五届人大二次会议第0452号代表建议的答复

发布时间:2019-06-04

办理结果:解决采纳

施蕾代表:

您提出的“关于长期护理保险试点工作中优化评估环路､健全监管制度的建议”的代表建议收悉,感谢您对长护险试点工作的关心和支持｡经研究,现将办理情况答复如下:

2017年以来,本市长期护理保险试点工作引起了社会各方的高度关注,需求评估是长护险制度的“守门人”,直接关系到失能老人的切身利益､也事关社会公平公正｡您针对需求评估的问题分析和工作建议十分中肯,且具备可操作性,我局和相关部门高度重视,正在采取相关措施改进评估工作｡

一､关于“完善评估标准､改进评估方法”的建议

为优化评估方案,由卫生健康部门牵头,委托市卫生和健康发展研究中心,更新本市老年照护统一需求评估方案与评估调查表,初步制定形成了评估标准2.0版,增加疾病病种､合理调整降低疾病权重､优化认知症内容与维度,从而更全面精准地反映评估对象的实际状况｡目前评估标准2.0版正在开展相应的评估指南修订､评估员培训计划调整等工作,预计将于年内试运行｡试运行时,将细化结果,明确护理服务导向,为护理站制定相关护理计划提供依据｡

同时,市医保局将和市卫生健康委一起,积极优化评估环节管理,一是推动大数据分析和信息共享,探索利用健康档案等信息加强对评估的支撑,着力解决评估缺少客观依据等难题｡二是将积极借鉴和利用基层社会治理的经验成效,发挥居(村)委会等基层组织作用,探索引入商业保险公司参与长护险经办,建立完善评估监督机制｡

二､关于“明确评估质量抽查制度”的建议

质控抽查是加强评估管理､确保评估结果符合事实的重要手段｡为加强质控管理,由卫生健康和民政部门共同实施评估行业管理｡上海医健卫生事务中心作为市级评估管理机构承担评估员培训和区级评估机构的质量管理,对评估机构和评估员开展质控控制,将有关信息及时反馈相关部门以掌握评估工作最新进展｡计划结合2.0版评估标准更新制定评估员上岗和继续教育培训计划,把2017-2018年评估中的质控反馈纳入管理规范,优化评估机构管理｡同时,制定《评估机构工作手册》,细化评估机构工作流程,规范业务行为,推动全市评估“手势”统一｡

三､关于“建立申请对象诚信机制”的建议

针对在评估过程中出现的不诚信现象,我们将积极推进完善行业的诚信管理规范,卫生健康部门已制定完善《上海市老年照护统一需求评估行业管理规范(试行)》,具体包括管理构架､管理制度､评估质量控制和诚信服务､评估机构能力评价､评估员管理等方面行业规范,从行业角度建立诚信机制｡

对在监管过程中发现的评估结果明显不符的情况,我局还将会同卫生健康､民政等行业部门,积极探索研究相关评估纠错机制和程序,予以纠正｡

四､关于“健全长护险监管规定”的建议

在长护险试点中,民政部门加强对养老机构､社区养老服务组织的行业监管,不断提升服务质量｡一是加强养老服务行业规范化､标准化建设,已出台《上海市社区养老服务管理办法》､《上海市社区日间照护机构管理办法》,以及多部地方标准,包括《社区居家养老服务规范》《养老机构设施与服务要求》等｡二是强化日常监管,组建养老机构督导员队伍,近年来每年对100家左右的养老机构开展督导,帮助养老机构提升管理服务水平,多部门联合开展养老机构服务质量建设专项行动,开展养老机构地毯式大检查,逐项整改;三是加强行业自律,积极发挥行业组织作用,建立养老机构等级划分和评定制度,加快建设养老服务行业信用体系,出台《上海市养老机构失信信息归集和使用管理办法》,强化信用约束和激励机制,并通过“上海市综合为老服务平台”实现各类服务机构和人员队伍的动态管理,加强行业服务和监管｡

同时,由医保部门牵头,一是在行业规范､机构自律的基础上,通过市区两级医保监管力量的整合和充实,构建以各区日常监督检查､市区联合专项检查､举报案件调查为基础的长护险监管体系,已组织多批次对评估和护理服务机构的日常检查､专项检查､举报调查和飞行巡检,对涉及的违规行为进行了追款罚款等行政处理｡二是加强对长护险基金的监管,对定点评估机构､参保人员或其他人员在接受需求评估过程中,存在违法违规行为,造成长护险基金损失的,将严肃查处,构成犯罪的,依法追求其刑事责任｡三是加强信息共享,为民政和卫生健康的行业管理提供支撑,通过大数据分析运用,为长护险评估和服务质控､服务机构监管等提供数据支持｡

下一步,在深化推进长护险试点工作中,我们将和民政､卫生健康等相关部门一起,进一步完善长护险政策体系,优化评估和护理两个关键环节,加强监督管理,确保长护险制度健康可持续发展,让更多失能老人获得长护险制度的保障｡

上海市医疗保障局

2019年6月4日