入选！厦门被列为国家区域点数法总额预算+按病种分值付费试点城市

发布时间：2020-11-09

根据10月14日国家医保局发布的《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》要求，此次的试点城市应符合以下条件：当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作;试点工作对辖区内医疗机构全覆盖;医保部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点;试点城市已做实基本医疗保险市级统筹，近年来收支基本平衡;医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力，具备使用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。

这次还有哪些地方入选了？

根据最新公布的名单，全国共有71个城市入选。

开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，是为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续推进医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率的重要举措。

厦门市为什么能中选呢？一起来看看

一、领导重视

近年来，受医疗机构医疗费用增长、新增医疗机构迅速扩张、社会老龄化程度加剧等多种因素的叠加影响，医保基金保基本、可持续面临挑战。为有效解决医保基金增长的有限性与参保人员医疗需求增长、医疗机构收入驱动无限性之间的矛盾，防范地区医保基金风险，推进医疗服务供给侧改革，2017年，在市委市政府的高度重视与坚强领导下，市医保部门先行先试，全面开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）医保支付方式改革。

二、措施得力

医保支付方式的核心，就是提高基金的使用效益，让参保人用更适宜的价格享受更优质的医疗服务。围绕这一目标，我市着力在三个方面进行“总额预算下的点数法”支付方式改革创新：

1.以收定支，控住支付总额。改变过去全年预算额度直接分配到每一个医疗机构的做法，年初根据基金收入情况量入为出，不搞赤字预算，实现医保基金收支年度平衡，避免“穿底”风险。借鉴“工分制”思路，年中把医疗机构工作量、服务量全部转化为“点数”，年终根据预算总盘子及点数总量计算点数单价，据此折算各医疗机构的全年医保费用。点数总量大的，相应可分配到更多的医保资金。

2.分类计酬，推进提质增效。在门诊和住院两大板块同步推进“点数法”改革，着力在点数分类计酬上下功夫，推进医疗机构提质增效。按质论价，结合行业认可的CMI（病例组合）指数进行优化，医疗机构收治的重病、难病越多，CMI指数就越高，医保部门相应提高该机构的分配系数。多劳多得，门诊首创“医疗服务能力点数法”，通过医保人脸识别核身系统“刷脸”获取医生实际服务时长，结合考虑医师职称、执业类别及医疗机构所在区域、所属类别等综合因素确定其服务点数。医师实际工作量越多，则医疗机构服务能力越强，获得的相应点数越多，年底分配额度就越高。优劳多得，预先设定全市4473个住院病种相应的支付点数，大病分值高、点数就多。此外，对精神病、癌症晚期治疗等8个日均费用稳定且需长期住院的病种，采用按床日付费方式，破解医疗机构推诿长期住院病人的难题；对单次住院超20万的超高费用，建立专家审核机制予以优先保障，有效解决大病分解治或大病不治问题。

3.完善配套，提高基金效益。为使有限的医保资金发挥更大的使用效益，着力在三方面完善配套措施。加强质量考核，建立医疗机构质量评价指标体系，利用大数据分析人均费用增长、重复就诊情况等重要指标运行情况，根据评价结果调整医保支付额度。推动行业共管，定期组织行业专家就病例病案、诊疗规范、收费项目等开展合规性、合理性审查，疑难案例由专家作评价，由“部门单管”转向“行业共管”，提升了基金精准支付水平。激励主动控费，建立基层医疗机构家庭医生签约管理、药品集中采购、医联体建设等重点工作结余留用机制，对促进健康管理、主动控费等节约的医保基金，明确由医疗机构留用。通过多渠道、精准化的补偿奖励，推动分级诊疗落地，促使医疗机构对医保基金管理从“要我控”转向“我要控”。

三、成效显著

通过三年的探索实践，改革取得了显著成效，充分发挥了支付方式的“指挥棒”和“方向盘”作用，以较低的征缴收入满足了全市420多万参保人较高的医疗保障需求，基金总体安全可控，医疗、医保、患者需求得到可持续保障。1.医保基金可持续性不断增强

截至2019年底，全市医药机构医疗总费用增幅由改革前的19%逐年下降至9%，门诊医疗费用增幅由18.74%下降至9.8%。其中，一级及以下机构门诊医疗费用增幅由改革前的40.7%锐减至2.64%；在改革首年，民营门诊部门诊医疗费用增幅断崖式地由37%下降至-5%，并连续三年实现负增长；提供家庭医生签约服务的基层医疗机构费用增幅也由改革前的48%下降至如今的12%。通过改革，破解了门诊统筹模式下医疗行为监管难、医疗费用控制难的管理难题。

同时，医保基金的支出增幅也相应下降，增强了基金的可持续性。

l在全市三级医院数量和体量俱增的情况下，统筹基金支出增幅由改革前的18.92%逐年下降，2019年度厦门市统筹基金支出增幅仅为7.63%，基金可持续性得以保障。

l全市医保刷卡总费用增幅逐年下降，由改革前的19.29%下降至2018年的9.22%。

l全市医疗机构住院医保费用增长趋稳，除2017年受医疗服务价格调整及国谈药纳入目录影响增长较快外，其余年度，年增量均稳定在2.5亿元左右。

l门诊费用增幅放缓，由改革前的18.02%下降至2019年的7.97%。其中一级及以下医疗机构门诊医保费用增幅锐减，由改革前的37.28%降低至-0.06%；村卫生所由20.09%下降至-11.87%。

2.医疗机构转型提质加速

改革后，全市家庭医生签约基层医疗机构门诊医保费用占比由16.84%稳步提升至2019年的19.12%。全市住院费用增幅由2016年的12.5%下降至2019年的8.8%，平均住院日下降了1天，住院病案质量显著提升。

3.百姓就医体验感增强

截至2019年末，全市参保职工、居民就医现金自费的比例分别较2016年下降3.12%、4.02%，群众就医负担有所下降。据统计，实行按床日分值付费后，361名改革前在3日之内被反复出入院的病人在改革后人均住院1.4次，次均住院41.6天，推诿病人、分解住院等乱象得到极大改善，相关投诉大幅减少，群众就医获得感大大提升。

下一步，厦门市将以落实国家区域点数法总额预算和按病种分值付费试点为新起点，以人民健康为中心，更好地提升医保精细化管理服务水平，为进一步提高医保基金使用效率而不懈努力。