【宜昌】宜昌市被确定为全国DIP付费示范城市!市医保局在第一届中国DIP支付方式改革大会上分享经验

时间：2021-12-29来源：宜昌市医疗保障局

根据《国家医疗保障局办公室关于印发DRG/DIP付费示范点名单的通知》,宜昌从全国71个DIP试点城市中脱颖而出被确定为全国DIP付费示范城市!全国仅12个晋级示范点｡

市医保局在第一届中国DIP支付方式改革大会上分享经验｡

2020年11月,宜昌市被纳入国家“区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)”支付方式改革试点,目前已取得了阶段性成效,今年6月上线运营实现了实际付费｡

医保支付方式改革是医疗保障制度改革的重要内容,也是“三医联动”改革的关键一环,宜昌先行先试闯出了医保支付方式持续改革之路｡

主要做法:

一､夯实数据基础

1.网络为先

全面改造医保和定点医药机构系统接口,完成医保专网､卫健专网､电子政务外网“三网融合”,实现“市､县､乡”定点医疗机构医保结算服务全覆盖,确保定点医疗机构使用医保专网､卫健专网或电子政务外网均可与DIP系统结算清单接口对接,采取接口方式向医疗保障部门上报数据｡

2.标准为本

医保信息业务编码标准化｡

医疗保障基金结算清单标准化｡

3.系统为基

在充分研究国家规范的基础上,与信息系统开发商合作,建成较完善的符合本地政策的DIP信息系统｡系统共8个功能模块,包含基础服务与支撑系统､数据清洗与质控系统､目录库系统､分值管理系统､结算与支付系统､预算管理系统､分析与评价系统､后台管理系统｡

4.质量为要

数据采集:根据国家医保局的要求,我市采集2017年至2019年共1071736条病案数据上报国家医保研究院,覆盖一级以上医疗机构226家｡

数据质量:针对部分定点医疗机构上传的结算清单数据质量不高的问题｡我们采用病案上传时和计算分值后的两次校验反馈“双保险”模式,以提升病案数据质量｡

二､构建本地目录库

1.方法

根据国家DIP1.0版目录分组规则,在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上,以“疾病诊断”与“治疗方式”进行匹配并构建疾病组群,客观反映疾病和治疗的分布规律,以例数临界值明确区分综合病种与核心病种｡

2.结果

在国家专家指导组质控组专家的指导下,以国家分组为基础,我市对一二三级医疗机构2018-2021年四年病案数据进行了4轮次的清理和规范,采用“疾病诊断(ICD-10)前4位+手术及操作编码(ICD-9-CM-3)”的组合方式生成病种组合,病种组合人数大于等于15人,则该病种划分为核心病种,病种组合人数小于15例,则该病种划分为综合病种｡

目前,我市DIP病种目录库共6396个病种,其中核心病种5313个,综合病种1083个｡同时,为鼓励基层病种在基层医疗机构诊治,促进分级诊疗的形成,使基层医疗机构健康发展,我市建立基层病种库,共204种｡

三､完善配套政策

对照国家试点工作方案及技术规范,结合我市实际,建立了从数据管理､预算管理､目录管理､病例评审､监督管理､绩效考核全过程的配套管理制度,构建了具有宜昌特色的“1+7”DIP改革制度体系｡

试点取得的经验和亮点

1.“基层病种”引导分级诊疗

宜昌市DIP付费在核心病种中选择了204种适合二级及以下医疗机构诊治的病种作为“基层病种”｡“基层病种”赋予统一标准分值,在不同级别的医疗机构间实现“同病同价”,通过约束或激励医疗机构的诊疗行为,促使资源合理分配,进一步引导患者在基层就医,促进分级诊疗制度的落实｡

2.“结余留用”激发控费动力

一是总额预算合理精准｡按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则总额预付,避免了医保基金的超支和医疗机构补偿不足的风险｡

二是年度清算体现激励｡将DIP最终决算支付金额及实际记账金额的差值作为医疗机构“结余留用”奖励,促进医疗机构以收入为中心向以成本为中心转变,回归价值医疗本质｡

三是带量采购结余留用｡落实集采结余留用政策,结余留用总额在全年DIP预算中予以扣除｡

3.“打捆支付”助力门诊统筹

探索结核病按病种支付与DIP改革融合模式,将住院费用与门诊中涉及肺结核病报销的预算额度共同形成肺结核病捆绑支付总额,发挥医保基金在重大传染病控制中的核心作用,为未来门诊统筹支付方式改革探索新路子｡

从2019年起,国家先后启动CHS-DRG与DIP付费试点,出台技术标准规范,三年里,101个国家试点城市完成配套政策制定､专家交叉评估,目前已全部开展实际付费｡在试点收官的重要阶段,近日国家医保局又制定并印发了《CHS-DRG/DIP支付方式改革新三年行动计划》,为未来三年CHS-DRG与DIP的全国推广做出了指导与规划｡