“我为群众办实事”经典实践案例·市医保局:以“四化”打造DRG付费改革样板

南国郴州网2022-01-16

郴州市以推进按疾病诊断相关分组付费改革试点工作为突破口,有效解决医疗费用快速增长与医保基金收支不平衡的矛盾,推动公立医院综合改革,打造DRG付费改革郴州样板,提高了参保群众的获得感､幸福感,形成了可复制､可推广的DRG付费改革“郴州经验”｡

2021年6月3日,经过2年时间的试点工作,我市正式启动按疾病诊断相关分组付费｡按疾病诊断相关分组付费简称DRG付费｡每个疾病组将患者治疗时所必需的花费科学计算出来,医保基金按照这个计算结果标准进行支付,而医院治疗时超出费用标准的,将不予支付｡

市医保局科员､DRG工作小组核心成员龙婷莎:“无论这个患者入院进行了何种治疗,它的费用是恒定的,假如这个患者依然是8000块钱住了院,而(假设)DRG给他的费用标准是5000元,那么医保向医院支付的费用就是8000元减去这个病人自付的费用,剩下的超过5000元,那么医保也只支付5000元｡”

过去,我市医保支付采用的是总额控制按项目付费的方式,管理相对粗放｡除此之外,郴州医保系统条块分割､对接不顺畅｡我市自2019年获批湖南省唯一一个DRG付费改革试点市以来,郴州以改革为契机,医保､财政､卫健协同推进DRG付费改革省级试点工作｡通过建系统､定标准､优流程､强监管,实现信息技术集约化､支付政策科学化､费用结算标准化､管理体系精准化｡

市医保局党组书记､局长柳媚:“一是科学调整医保基金的支出结构,提高医保基金使用效率,把有限的医保基金用在刀刃上,全面提升保障水平,增强老百姓的获得感;二是促进医院加强内部管理,自觉规范诊疗行为,从根本上有效缓解老百姓看病贵､看病难的问题;三是助推分级诊疗的机制落地落实全面实现医改综合目标｡”

实行DRG付费改革后,全市DRG付费系统与全国新医保信息平台､医疗机构HIS系统及时高效､安全精准对接,全市确定DRG本地分组629个｡同时,进一步降低轻症病组权重,支持重点､短板学科建设｡设定三级医院总权重119988.87,二级医院总权重67301.19,并明确相应级别医院的DRG付费费率,实现城镇职工医保､城乡居民医保险种全覆盖,全市38家二级以上定点医疗机构全覆盖｡以此实现医保基金向购买急危重症和缺失､薄弱的住院医疗服务倾斜,促进分级诊疗｡

湘南学院附属医院医保科科长刘志萍:“使病人花最少的钱能够得到更好的医疗服务｡”

郴州市第四人民医院儿科主任唐登馨:“对规范我们的诊疗行为肯定是有正面的作用的｡”

2021年6-11月,5家试点医院市本级住院医疗费用比去年同期下降8.81%,次均费用平均下降7.10%,平均住院日下降1.32天,医院药占比､耗占比､检验检查费用占比持续下降,手术费用占比稳步提高,医院体现治疗难度的CMI(病例组合指数)上升至1.11｡与此同时,医保统筹基金支付下降10.7%,参保患者自负费用人均减少157元｡

记者:王川