盐城市医疗保障局成功举办首次DRG特病单议专家评审会

盐城市医保2022-03-09

近期,盐城市医保局精心组织､周密安排,顺利完成DRG特病单议首次评审会,并取得了预期成效｡特病单议制度是部分特殊患者､特殊情形下实际资源消耗与病组平均费用偏离比较大的病例,按照DRG实施细则及特病单议流程,由医疗机构申请特病单议,市医保局定期组织专家评审｡

本次收到符合特病单议的病例229份,评审通过158份,通过率68.99%;不通过的病例中涉嫌存在违规违约行为的39份,占比17.03%｡评审通过的病例可按项目付费进行补偿,未通过的病例仍按DRG付费标准支付｡

会前充分准备｡为组织好此次特病单议评审会,市医保局工作组专门制定了《实施方案》,对特病单议全流程进行充分模拟,讨论各环节可能存在的情况,进行认真研究部署,按照时间节点,明确职责分工,确保万无一失｡

评审科学公正｡遵循医疗机构专家不参与评审本机构病例原则,采用“双盲”方式随机抽取参评医疗机构､评审专家,将医疗机构分为A/B两组､对组内病例专业细分,提高专家与病例的匹配度,同时科学避开地域限制｡对两组病例进行交叉评审,实行专家组长负责制,评审结果合议后签字通过｡

纪律措施严密｡邀请派驻纪检监察组全程参与,监督实施方案､操作流程及抽签等,评审实行全封闭管理｡进入评审会场后,手机等通讯工具交给每组纪委工作人员,A/B组分开评审,互不干扰｡

完善闭环管理｡评审结束后,工作组对评审过程及结果进行了专题汇报,并按评审结果进行交办落实｡评审通过的､未涉及违规的病例,交属地经办机构进行费用结算,并反馈给各试点医院;评审不通过且涉及违规的病例,交办属地医保基金监管部门,待进一步查实后,按协议､《条例》进行处理;涉及其他部门的,按照程序移交处理｡

评审过程中围绕以病人为中心,遵循临床诊疗技术规范,专家提出了病案填报､合理用药､病历书写等意见建议,一并反馈给试点医院,进一步提升DRG医疗服务能力｡此次特病单议评审,为我市推进DRG付费平稳运行积累了实战经验,为推进医保支付方式改革､实现医保基金精准支付提供抓手｡