关于印发《安庆市基本医疗保险重性精神病住院按床日付费实施方案（试行）》的通知

宜医保秘﹝2020﹞38号

各县（市、区）医疗保障局，局属事业单位，各精神病专科医疗机构：

现将《安庆市基本医疗保险重性精神病住院按床日付费实施方案（试行）》印发给你们，请遵照执行。执行中存在问题的,请及时向市医疗保障局待遇保障科反馈。

安庆市医疗保障局

2020年6月19日

抄：省医疗保障局。

安庆市基本医疗保险重性精神病住院按床日付费实施方案（试行）

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、国家医疗保障局《关于印发2020年医疗保障工作要点的通知》（医保发﹝2020﹞4号）文件要求，在总结我市精神病专科医院前期开展重性精神病住院按床日付费试点工作经验基础上，制定本方案。

一、重性精神病按床日付费医院

安庆市第六人民医院、安徽省荣军医院和各县（市、区）精神病专科医院为重性精神病按床日付费医院，毗邻省外、市外精神病专科医院也可参照本方案纳入实施范围。

二、重性精神病按床日付费范围

（一）我市城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员均纳入重性精神病按床日付费范围。

（二）重性精神病包含以下6种疾病诊断：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞(伴发精神障碍)。

三、重性精神病住院按床日付费支付办法

（一）床日医药费用定额标准

根据原重性精神病床日医药费用定额标准，并结合精神病专科医院实际住院费用标准以及医保基金结算额，确定安庆市第六人民医院床日医药费用定额标准为200元，确定安徽省荣军医院定额标准为150元，各县（市、区）精神病专科医疗机构定额标准为120元。

（二）医保基金和个人支付标准

1.医保基金支付标准：每例次住院患者基金支付额（元）=住院床日数×定额标准×支付比例。

第六人民医院职工医保基金支付比例为85%，其余精神病专科医院支付比例为90%；第六人民医院居民医保基金支付比例为75%，其余精神病专科医院支付比例为80%。

2.个人支付标准：每例次住院患者个人支付额（元）=当次住院医疗总费用×个人自付比例。

个人自付比例=1-基金支付比例。

（三）以下住院医药费用，不列入按床日付费范围

1.重性精神病患者在精神病专科医院住院，主要费用已由其他项目予以减免的当次住院医药费用（减免费用占总费用的比例超过按床日付费规定的个人自付比例）。

2.住院日≤7天的重性精神病患者发生的当次住院医药费用。

3.重性精神病患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用（只计躯体疾病诊治所及的专项检查、专项治疗及专项药品费用,不含床位费、护理费、诊查费等共有费用）累计超过总住院费用50%以上的，退出按床日付费，按普通住院报销。

4.非重性精神病患者住院发生的医药费用。

（四）有关说明

1.重性精神病患者按床日付费当次住院医保补偿，不计起付线。

2.特殊情况下，按床日付费患者住院期间确需的院外检查费用与门诊医药费用，一并计入本院按床日付费住院医药费用范围，不得让患者另外交费。

3.按照“算头不算尾”原则，入院日计入住院日范围，出院日不计入住院日范围。

四、精神病住院费用结算办法

各精神病医疗机构年终结算额（元）=全年重性精神病住院人数×基金支付标准×全年重性精神病人均住院天数+非重性精神病住院基金支付额（含退出床日付费参保人员）-违规扣款额；

其中：1.各精神病医疗机构全年重性精神病住院人数不得高于上一年度年重性精神病住院人数乘以（1+当地精神病人数增长率），超出部分按80%纳入年终结算；

2.全年重性精神病（肇事肇祸精神病人除外）人均住院天数不得高于56天，超出56天但未达到上一年度该院重性精神病人均住院天数80%的，超出部分按结算额的80%纳入年终结算，超出该院上一年度重性精神病人均住院天数80%但未达到该院上一年度重性精神病人均住院天数的，超出部分按结算额60%纳入年终结算，超出该院上一年度重性精神病人均住院天数的，超出部分按结算额40%纳入年终结算。

3.非重性精神病住院基金支付额不得超过上一年度支付额，超过部分按结算额70%纳入年终结算。

四、有关要求

（一）精神病专科医院应严格执行《关于印发安徽省重性精神病规范化诊疗方案(试行)》(皖卫农秘〔2011〕852号)，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量。不得减少规范化诊疗方案规定的服务项目；不得拒收、推诿危重患者；不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费。严禁通过串换诊断，将非重性精神病升级为重性精神病；严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式分解按床日付费患者的住院医药费用，严格执行出院带药管理规定；严禁无故不实行即时结报，故意规避按床日付费。精神病专科医院应主动接受医保经办机构审核，主动接受各级医保行政主管部门的监管。

（二）医保部门要广泛宣传重性精神病按床日付费政策，简化审核结算规程，及时拨付精神病专科医院垫付费用，升级改造信息系统，及时在系统中维护按床日付费政策，满足工作需要。

（三）医保部门要加强重性精神病按床日付费审核，一旦发现并核实精神病专科医院无故串换诊断、分解费用、分解住院、不实行即时结报等规避按床日付费等违规行为，应核减所涉及病例的医保基金按床日付费应支付的费用，不予支付，由精神病专科医院承担，核减费用从该精神病专科医院即时结报结算款中予以扣除。

（四）属于农村建档立卡贫困人口的重性精神病患者，大病保险、医疗救助、政府兜底补偿等仍按照《安徽省健康脱贫综合医疗保障实施细则》（皖政办秘〔2017〕56号）等原有政策执行。

五、本方案自2020年元月1日起实施（以出院时间计）,试行期1年。