攀枝花市医保DRG付费已形成向全省推广可复制可借鉴经验

来源:市医保局发布时间:2021-08-17

近日,四川省医保局､财政厅､卫生健康委联合印发《关于推广按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费的实施意见)》(川医保规〔2021〕12号)文件,明确“借鉴攀枝花市国家试点城市做法,因地制宜,分类推进”｡按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费(以下简称DRG付费)已形成了可复制可借鉴在全省推广的攀枝花经验,并得到国家医保局组织的国家支付方式改革试点交叉调研评估组全方位评估考核后的充分肯定｡

攀枝花市从2018年启动DRG付费为主的医保支付方式改革,着力破解医疗机构不合理､不规范医疗行为导致的医疗费用快速增长及医疗保障基金当期收不抵支的问题,促进医疗卫生资源合理利用,提高医疗保障基金使用效率,引导各级医疗机构回归合理功能定位｡2019年5月,被国家医保局批准成为全国30个､全省唯一DRG付费国家试点城市,三年多来,初步建成“机制健全､全面覆盖､强化监管､保证质量､控制成本､规范诊疗”的DRG付费管理体系｡我市医保统筹基金支出增长得到有效控制,城镇职工医保市内住院统筹基金实际发生较启动前下降13%,城乡居民医保仅增长4%,一改过去高位增长态势｡2020年全市医疗机构住院总费用､次均住院费用､平均住院日均在合理增长范围内｡城镇职工医保住院总费用同比下降2.46%,次均费用同比仅上升1.89%,平均住院日下降4.3%｡城乡居民住院总费用同比下降2.7%,次均住院费用同比上升7.47%,平均住院日下降5.11%｡多数医疗机构的药占比､检查占比也呈下降趋势｡

一､强化“三个保障”夯基础

一是强化组织保障｡结合实际成立省市改革试点工作领导小组和项目推进工作小组,明确各部门职责,压实工作任务,形成各部门上下联动,凝心聚力,为试点工作提供有力的组织保障｡成立本地专家团队,培养了一支业务熟悉､研判精准的本地化团队,为试点工作提供智力支持｡二是完善制度保障｡及时制定深化付费方式改革实施意见,修订完善医保总控办法,配套制定DRG付费实施细则､经办规程､结算管理办法､监督考核办法､协议管理以及医保医师诚信服务协议管理办法,为改革试点提供制度保障｡三是加强技术保障｡加大政府投入,按照政府购买第三方服务,通过公开招标采购专业团队提供技术保障,建立支撑DRG分组器的硬件网络环境,提供良好的运维服务并支持与医疗机构信息系统､DRG分组器实现及时互联互通｡

二､建立“三个机制”促优化

一是建立激励约束机制｡在抓好扩面征缴､改善基金结构､做大做实“基金池”的前提下,以全面实施基金预算下总额控制为基础,科学制定了总额预算方案,做到“四个坚持”,即:坚持保障基本,坚持科学合理,坚持区域总控,坚持分类实施｡建立“结余留用､合理超支分担”的激励约束机制,激发医疗机构“控成本､提质量”的内生动力｡二是建立沟通协商机制｡成立医院专家参与的病组分组标准委员会,对分组方案进行深入讨论,充分尊重临床医务人员的意见建议,积极采纳符合临床实际的合理化建议,通过沟通､协商共同制定分组标准,形成符合客观实际､稳定可靠的本地DRG分组方案､基本点数､调整系数,最终形成基金分配方案｡三是建立争议处理及决策评估机制｡根据公平公正､客观合理､多方参与､及时处理的原则,建立DRG付费争议处理机制,制定《特病单议规程》,解决医疗机构提出审核结算､极值病例､疑难病例等DRG支付领域的争议问题,推进DRG付费工作更加科学合理;组建医疗保障专家团队,建立决策评估机制,对DRG工作需要开展的有关评估､评审等工作,委托医疗保障专家处理,提供智力支持｡

三､补齐“三个短板”求创新

一是补齐中医药诊疗短板｡针对中医分组存在的问题,探索开展按中医疗效价值DRG付费,发挥中医药治疗部分疾病的独特优势,支持中医药发展｡二是补齐高精尖新医疗技术支持短板｡针对医疗机构可能出现的推诿重症病人､选择收治轻症病人等问题,适当提高危急重症等病组的调整系数,加大对医疗机构收治危急重症和疑难杂症政策支持力度｡针对DRG付费可能对高新技术带来的负面影响,为鼓励和支持医疗机构开展高新､高精尖医疗技术,给予相关病组适度政策倾斜｡鼓励医疗机构提高医疗服务效率,降低医疗服务成本,将日间手术纳入DRG付费管理｡三是补齐付费方式短板｡针对不宜使用DRG付费的病种,如严重精神障碍､长期康复､安宁疗护等情况,试行在DRG付费方式下按床日或服务单元付费,建立适应不同疾病和不同服务特点的按DRG付费､按病种､按人头､按床日等多种付费相结合的多元复合式医保支付模式｡

四､紧扣“三个环节”防风险

一是紧扣协议管理环节｡进一步细化和完善医疗服务协议相关内容,通过大数据采集分析,细化考核指标,将质量服务管理指标､医疗服务监管和考核､医疗费用拨付和清算等纳入协议,并明确双方责任､权利和义务｡二是紧扣智能监管环节｡依托智能化手段,搭建DRG付费管理信息平台,实现结算清单和电子病历上传､数据质控､结算付费､智能审核､绩效评估等DRG付费全过程的闭环管理｡针对DRG付费特点,分类确定监控指标和监管重点环节,制定智能审核规则31条,2020年开展各类专项检查8次｡三是紧扣年度考核评价环节｡建立“奖优罚劣”点数调整机制,修订完善医疗机构考核评价办法,在建立住院在床率､住院人次人头比､检查阳性率､乙丙类费用占比､次均费用等综合指标评价的基础上,建立时间消耗指数､费用消耗指数､疾病编码准确率､清单填报准确率､患者满意度评价等医疗服务效果辅助指标评价,将年度考核评价结果与服务协议续签､DRG付费年度预算总额预付比例､DRG付费年终清算系数､支付违约金等挂钩｡