山西省医疗保障局

2021年度法治政府建设工作情况报告

一、本年度推进法治政府建设的主要举措和成效

(一)加强组织领导，推进工作部署。

1．加强组织领导。为加强医疗保障法治建设工作，省医保局组建后就成立了由局党组书记、局长担任组长的“山西省医疗保障局法治建设领导小组”，并制定《山西省医疗保障局法治建设领导小组工作规则》《山西省医疗保障局法治建设领导小组办公室工作细则》，明确了领导小组及办公室工作职责，为持续推进山西省医疗保障领域法治建设发挥了积极推动作用。

2．加强法治队伍建设。省医保局党组积极组织相关法律法规和业务专题培训。2021年结合实际工作需要，依托重要时间节点共开展了《医疗保障基金使用监督管理条例》《医保基金使用违规医疗服务行为分类处置》《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》《中共中央办公厅关于印发＜党委(党组)国家安全责任制规定＞的通知》《论坚持全面依法治国》《法治中国建设规划(2020－2025)》、省委国家安全委员会《关于贯彻＜中国共产党领导国家安全工作条例＞的实施细则》《坚定不移走中国特色社会主义法治道路，为全面建设社会主义现代化国家提供有力保障》、“党的十九届五中、六中全会精神”等专题培训，覆盖局直属各单位、市县医保局工作人员。邀请山西大学法学院教授为局机关各处室、直属单位及太原市医保局一线执法人员专题讲解《行政处罚法》《山西省医疗保障行政处罚自由裁量基准》，强化了公正文明执法理念，切实提升了我省医疗保障领域人员依法行政能力和依法履职水平。

(二)完善制度建设，夯实法治基础。

1．承担地方性政府规章《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》的起草工作。承继2020年形成的《山西省医疗保障基金使用监督管理办法(送审稿)》三审稿，依据国家医疗保障局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》，完善形成最终送审稿。

2021年8月25日，省长蓝佛安签署第289号山西省人民政府令，公布《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》，自2021年10月1日起施行。

该《办法》共24条，明确了医疗保障行政部门要按照“双随机、一公开”制度对医保基金使用开展日常巡查、专项检查、飞行检查等，并依据医疗保障基金风险评估、群众举报投诉、医疗保障数据监控、上级部门交办、新闻媒体曝光、医疗保障经办机构和其他部门移交的线索，确定检查重点，组织开展专项检查。完善了社会监督员制度，将新闻媒体从业人员列为社会监督员。指出运用医疗保障信息系统对定点医药机构的医保基金使用情况实行事前提醒、事中监控、事后审核的全流程监管。定点医药机构出现违约行为，将采取约谈主要负责人、暂停或者不予拨付医保费用、追回已支付的违规医保费用、中止或者解除服务协议，以及要求定点医药机构支付违约金等处理方式。

该《办法》的颁布实施，是我省医疗保障基金监管制度建设的重要一步，对于规范和加强医疗保障基金使用监督管理、维护公民医疗保障合法权益、确保医疗保障基金使用安全，具有十分重要的意义。

2．编制出台《山西省“十四五”医疗保障事业发展规划》。2021年，省医保局编制出台了《山西省“十四五”医疗保障事业发展规划》。本《规划》是我省医疗保障领域的第一个五年规划，是指导全省医疗保障改革发展的行动指南，规划中明确提出建设法治医保。从立法、执法、司法、守法各环节加强医疗保障工作，在法治轨道上推动医疗保障事业健康发展。完善我省定点医药机构管理办法、药品价格和集中采购管理办法，进一步规范医疗保障行政决策、行政监管、公共服务流程。建立医疗保障跨部门协同治理机制，全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法治审核制度等。落实医疗保障亮证执法要求，完善行政复议和行政诉讼案件处理工作机制，提高依法行政水平。开展多种形式的医保普法宣传活动，引导全社会增强医保法治意识。

3．印发《山西省医疗保障行政处罚自由裁量基准》。医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，为保障医保基金合法、安全使用，防止“救命钱”变成“唐僧肉”，同时为规范行政执法人员执法行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等法律规定，结合我省实际，省医保局起草并发布了《山西省医疗保障行政处罚自由裁量基准》及附件《山西省医疗保障行政处罚裁量细则》。

规范行政裁量权，既是构建行政机关预防和惩治腐败体系的需要，也是深入推进依法行政和加快法治政府建设的需要。《裁量基准》的出台，有效解决了医疗保障领域执法不一的突出问题，为行政执法人员行使行政裁量权提供依据，防止出现同案异罚以及处罚不公的现象，促进医疗保障领域行政执法行为合法、公正、规范、高效，有效维护了人民群众的切身利益，对提高医保基金使用监督管理工作的科学化、规范化、制度化水平有着重要意义。

4．印发《山西省医疗保障社会监督员管理办法(试行)》。《医疗保障基金使用监督管理条例》《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》等法律法规的正式施行，开启了医疗保障基金使用监督管理法制化进程。为鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金的监督管理，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动，持续保持严厉打击欺诈骗保高压态势，全方位维护医疗保障基金安全，结合深化医疗保障制度改革任务，省医保局制定出台了《山西省医疗保障社会监督员管理办法(试行)》，有力补充了我省医疗保障基金监管力量。

5．完善出台相关配套制度。按照新出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》等法律规定，继续完善山西省医疗保障局权责清单、执法事项清单，充分保障制度与时俱进，依法保护参保人员合法权益。

(三)持续保持打击欺诈骗保高压态势，守护基金安全。坚守基金安全底线，逐步建成医保基金监管制度体系和执法体系，提高医保基金使用管理的安全性、有效性。

1．制定完善医保基金监管相关法规和政策体系，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。截至2021年底，山西省医疗保障基金监管领域已逐步形成完善的制度建设。以国家医疗保障局印发的《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等规定为指引，制定了《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》《山西省医疗保障行政处罚自由裁量基准》《山西省医疗保障社会监督员管理办法(试行)》等文件，做到执法有根据，处罚有依据。

2．建立多方位、多形式的检查机制，提升监管效率。建立和完善日常全覆盖检查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查相结合的多形式检查制度，确保公开、公平、公正。继续落实“双随机、一公开”检查机制，建立完善多部门联合检查制度。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善购买服务制度，提升监管的专业性、精准性。

3．强化医保信用体系建设，加强“互联网＋”医疗服务行为和医保基金监管。逐步完善医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管。建立定点医药机构信息报告制度，建立医药机构、医保医师和参保人员医保信用记录、信用评价制度、积分管理制度，强化信用评价结果在预算管理、检查稽核、定点协议管理过程中的应用。建立两定机构、药品耗材生产流通企业等信用承诺制度，鼓励行业协会开展行业规范和自我约束。

(四)积极履行政府职能，提升政府公信力。2021年度，省医保局共受理申请政府信息公开案件4件，妥善处理行政复议案件1件，信访事项复核事件1件。

收到政府信息公开申请后，我局高度重视，积极调查核实相关情况，依据《政府信息公开条例》相关规定向申请人在规定时间内进行答复。

2021年3月30日，申请人卢耀强就省医保局作出的《政府信息公开申请答复书》不服，向山西省人民政府提起行政复议。为妥善处理参保人员需求，减少司法资源浪费，省医保局特召开专题会议，指定专人负责处理，与申请人积极沟通，了解需求，合理解决，最终申请人撤回行政复议申请。

2021年9月，申请人赵志刚因不服晋中市医疗保障局作出的《信访事项不予受理通知书》，向省医保局提出复核申请，省医保局依据《关于印发山西省信访事项复查复核办法的通知》等规定，向申请人赵志刚出具《信访事项复核意见书》，有效地解决了申请人复核需求。

(五)开展合法性审查工作，为法治政府建设提供保障。为保障法治政府建设，从源头上防止违法文件出台，保障公民、组织和其他组织的合法权益，山西省医疗保障局规划财务和法规处及聘请法律顾问2021年度共完成1件政府规章、4件规范性文件、27项合同及其他6份文件的合法性审核工作。

(六)重视普法宣传，参加领导干部旁听庭审活动

今年“12·4”是我国第八个国家宪法日，第四个宪法宣传周。为大力加强宪法学习宣传，弘扬宪法精神，维护宪法权威，推动宪法全面实施，教育引导全局全社会不断增强走中国特色社会主义法治道路的自信和自觉，省医保局制定“12·4”国家宪法日和宪法宣传周活动方案，并认真组织实施。局领导现场参加太原市中级人民法院、省司法厅举办的省直国家机关厅级领导干部旁听庭审活动，全局干部职工在线旁听了公开庭审活动。通过此次旁听庭审活动，教育引导全局干部职工不断提高依法行政的能力和水平。

(七)坚持“双公示”制度，促进“双公示”工作常态化。为推进行政许可和行政处罚“双公示”，省医保局制定了《山西省医疗保障局“双公示”工作制度》，要求坚持“公开为常态、不公开为例外”原则；落实“双公示”工作责任，明确山西省医疗保障局“双公示”工作负责处室及相关负责人；明确“双公示”内容及标准，行政处罚类信息主要包括行政处罚决定书、处罚依据、案件名称、行政相对人统一社会信用代码、罚款金额、处罚结果等，以及做出行政处罚决定部门认为应当公示的相关信息；明确”双公示“工作要求，在行政许可、行政处罚作出决定之日起7个工作日内，按“双公示”工作要求及时在统一公示平台及山西省医疗保障局官网进行公示，并形成两个季度工作自查报告。

二、本年度法治政府建设存在的不足

回顾全局2021年度法治工作，虽然取得了一定的成绩，但医保法治工作还有进一步提升空间，问题和不足主要体现在两个方面：

一是对法律、法规的学习虽已进入常态化，但应用于指导实践、推动工作的水平不足；

二是开展系统性、全局性的普法宣传工作能力还有待进一步提高。

三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

省医保局党组书记、局长刘中雨同志一年来认真履职、依法尽责，深入学习党的十九届二中、三中、四中、五中、六中全会和习近平总书记在中央全面依法治国委员会会议上的讲话精神，自觉运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。

(一)带头学法，模范用法。山西省医疗保障局党组按照《中共山西省医疗保障局党组理论学习中心组学习制度(试行)》要求，根据省直工委下发的年度学习安排意见，结合医保工作实际，确定2021年度局中心组学习内容，制定学习计划。督促各级领导干部要充分发挥关键少数示范作用，带头尊崇法治，敬畏法律，自觉做尊法学法守法用法的表率。

(二)带动班子成员学法用法。日常学习以集中学习研讨为主，结合个人自学、集中辅导、重点发言和集体研讨、专题学习等其他形式，重点学习了习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和省委全面依法治省工作会议精神，深刻领会精神实质，切实把思想认识统一到习近平总书记重要指示精神上来。

2021年度，局党组、理论中心组共就《中华人民共和国宪法》、习近平总书记视察山西重要讲话重要指示精神、《中国共产党领导国家安全工作条例》《山西省加强制度执行监督工作规定(试行)》习近平总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习时的讲话精神等内容集中学习5次。

四、下年度推进法治政府建设的主要安排

2022年，山西省医疗保障局将继续加大工作力度，寻找差距、弥补不足，充分发挥局法治工作领导小组办公室统筹协调、服务管理、指导督促等职能，法律顾问参与配合，认真贯彻党的十九大和习近平总书记全面依法治国的理念精神，立足省医保局职能职责，开展依法行政，全面完成医疗保障法治建设年度目标任务。

(一)加大依法行政监督力度。坚持按法律办事，按制度办事，按规矩办事，全面合法性审核，进一步完善依法、科学、民主决策机制，建立健全依法行政各项规章制度，努力建设高效、务实政府。

(二)全面加强法治宣传力度。继续开展形式多样、内容丰富的法治宣传教育，在法治建设中主动对标、争先进位，掀起医保工作人员和广大参保人员想学、可学、能学浓厚氛围，进一步提高干部职工依法行政、依法执政的能力和水平。