关于推进阳光医保监管平台建设的通知

浙人社发[2014]85号

各市、县(市、区)人力资源和社会保障局、财政局，嘉兴市社会保障事务局：

为贯彻落实《浙江省“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案》，加强医疗服务行为监管，积极实施阳光医保工程，通过监管平台建设，规范医疗，控费控药，确保医保基金安全运行，现就阳光医保监管平台建设工作有关事项通知如下：

一、工作目标

各统筹区要按照《浙江省阳光医保监管平台建设业务技术标准》和《浙江省阳光医保监管平台建设信息技术标准》的要求，整合现有医保系统监管功能，梳理业务规范，制定医保监管制度，在2014年底前建成阳光医保监管平台。通过对医疗服务行为事前提醒、事中警示、事后分析处理的全程监控，实现监管标准化、制度化、智能化、精细化，提高基金使用绩效。

二、主要内容

阳光医保监管标准由五个模块组成。各地可在省里制定的监管模块、监管标准和操作规程的基础上自行选择模块，其中医保费用智能审核、医保医师管理为各地必选模块，其余模块各地可根据实际选择开发。市级统筹区应选择3-4个模块，县级统筹区应选择2-3个模块。鼓励有条件的地市实行市级数据大集中监管，鼓励各地根据当地实际开发新的监管模块。

(一)医保费用智能审核模块。根据医疗保险审核规则及业务指标，由医保监管系统对医院上传的结算数据进行全面审核，筛选出违反规则的数据，明确违规部分直接扣款，疑似部分由审核人员根据机审结果进行人工复核。

(二)按病种付费模块。省里按照“容易治愈、诊治规范、费用可控”的原则遴选出适合门诊控费的60个常见病种，制定了相应的诊疗用药规范，各地要严格按照规范执行；按照“临床路径清晰、并发症较少”的原则遴选出适合住院控费的91个病种，并按病种既往3年平均费用，结合价格成本核算，制定了病种费用支付区间，各地可根据实际在区间内确定医保支付价格。

(三)医保医师管理模块。对提供医保服务的医务人员进行统一编码准入管理，实行积分累计考核制度，并建立准入和退出机制。通过建设全省基本医疗保险协议医师管理系统，实现对医保医师诚信档案、医保医师协议集中管理，规范医保医师的医疗服务行为。

(四)就诊信息事前提示模块。参保人员就诊时医保经办机构将近3个月的就诊信息和剩余药量情况推送到医生工作站，实现定点医疗机构间就诊信息共享，避免重复检查、重复治疗、重复给药等医疗浪费行为的发生。

(五)两定机构第三方审计模块。通过购买服务，委托审计事务所等社会中介机构对“两定单位”医保基金使用进行专项审计，重点审计两定机构药品和材料的“进、销、存”，防止两定机构串换药品、以次充好等情况的发生。

三、工作要求

(一)统一思想认识，强化组织领导。实施阳光医保监管平台建设工作，是落实省委、省政府实施阳光政务的重要举措，是今年人力社保、财政部门的重点工作。各地要按照本通知精神，明确责任分工和时间节点，周密部署，统筹安排。要加强对阳光医保监管平台建设的领导，加大资金投入力度，强化信息系统建设，确保该项工作顺利进行。

(二)明确部门职责，制定配套办法。人力社保部门牵头阳光医保监管平台建设，负责相关系统开发以及基础数据采集。财政部门统筹安排此项工作所需资金，配合人力社保部门开展监管平台系统软件开发、招标等工作，并做好医保监管系统与数字财政衔接工作。

(三)精心组织实施，做好宣传工作。各地要根据目标任务，研究制定工作方案，做好有关政策宣传和解释工作，积极稳妥地推进该项工作。其中试点城市宁波6月底前要完成阳光医保监管平台建设并上线试运行，其他市应在12月底前完成阳光医保监管平台建设并上线试运行。省人力社保厅、省财政厅将设定项目考核标准，适时对各市、县阳光医保监管平台建设情况进行评估验收，通过奖励方式给予补助。

二〇一四年五月二十三日