自治区医保局财政厅卫生健康委药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊

用药保障机制的实施意见

藏医保[2019]149号

各市(地)医保局、财政局、卫健委、市场监管局：

为进一步减轻城乡居民参保人员患高血压、糖尿病(以下简称“两病”)医疗费用负担，根据《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发[2019]54号)，现将完善我区城乡居民患“两病”参保人员门诊用药提出以下实施意见。

一、基本要求

按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”参保人员门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”的原则，根据城乡居民基本医疗保险基金承受能力，科学合理制定相关政策并做好政策衔接，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻参保人员门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、基本政策

(一)保障对象

参加我区城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)的参保人员中，确诊为高血压或糖尿病，需要长期采取门诊药物治疗的，尚未达到我区城乡居民医保门诊特殊病认定标准的“两病”参保人员，纳入本实施意见规定的政策保障对象范围。

(二)用药范围

在《国家医保局、人力资源和社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》(医保发[2019]46号)规定的目录内，按照“优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用国家组织药品集中采购中标药品”原则和西藏自治区药品集中采购公开招标中标药品要求，确定我区纳入保障范围的“两病”门诊用药。

(三)保障标准

1、统筹基金支付比例。参保人员在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内的药品费用(乙类药品个人先行自付10%)，一级及以下医疗机构为70%，二级医疗机构为65%，三级医疗机构为60%。

2、起付线和支付限额。不设起付线，参保年度内高血压支付限额为每人每年800元，糖尿病支付限额为每人每年1200元，同时患高血压和糖尿病的合并支付限额为每人每年2000元。

(四)经办服务管理

“两病”门诊用药保障经办服务管理可按各统筹地区现行的门诊特殊病经办规程执行。

1、确定患者。本实施意见保障范围内的“两病”参保人员经二级及以上定点医疗机构确诊，并由医保经办机构审核确认后，纳入保障范围，享受“两病”门诊用药报销政策。

2、医疗机构。“两病”参保人员按照就近、方便的原则自主选择定点医疗机构，作为其享受“两病”用药报销政策的定点医疗机构，由医保经办机构在医保信息系统内进行备案管理。若参保人员因所选择的医疗机构无治疗所用药品或其他原因确需变更定点救治机构的，需到医保经办机构办理变更定点医疗机构手续。参保人员在未经备案的医疗机构门诊购药不享受“两病”门诊用药报销政策。

3、报销范围。“两病”参保人员在备案定点医疗机构门诊使用列入“两病”门诊用药目录药品的费用，按“两病”门诊用药报销政策规定予以报销。参保人使用“两病”病种以外的药品或诊疗项目的，不享受“两病”门诊用药报销政策。

4、待遇变更审核。经医保经办机构审核确认符合“两病”保障范围的参保人员，待遇有效期为当年参保年度，正常缴费参加次年城乡居民基本医疗保险的人员，可不进行年度审核，待遇自动延续。因进一步检查、诊疗发现病情有变化的参保人员应向医保经办机构提供有关资料，以便重新核定医保门诊待遇。

(五)政策衔接

推进“两病”门诊保障政策的规范分层管理，做好与现有门诊保障政策的衔接，做好与住院保障的衔接，确保参保人员待遇水平不降低，同时避免重复报销、重复享受待遇，推动合理诊疗和科学施治。

1、推进“两病”门诊保障政策的规范分层管理。按照“两病”参保人员的病情发展程度，进行分层管理，确诊为高血压(排除继发性高血压，血压持续150/90mmHg，有眼底改变)或糖尿病及并发症(血糖化验证实为糖尿病及合并心脏病、周围血管病变、肾脏病变及脑血管病变)的参保人员，门诊待遇按各统筹地区现有门诊特殊病政策执行；确诊为“两病”，尚未达到我区城乡居民医保门诊特殊病认定标准的“两病”参保人员，门诊用药费用报销按本实施意见规定的“两病”门诊用药报销政策执行。患“两病”但未向统筹地区基本医疗保险经办机构申请的参保人员，门诊待遇不享受“两病”门诊保障政策，按统筹地区普通门诊政策执行。

2、做好“两病”门诊保障政策的前后衔接。本实施意见下发之前已纳入统筹地区门诊特殊病保障的“两病”参保人员，门诊待遇可继续按原政策执行；本实施意见下发后申报“两病”医保待遇的参保人员，按病情发展程度实行分层管理，核定相应待遇。

3、做好“两病”门诊和住院保障政策衔接。对因病情需要住院就医的“两病”参保人员，住院期间的医疗费用按统筹地区基本医疗保险政策执行，发生的“两病”门诊医疗费用纳入住院医疗费用一并报销，不再单独计算待遇。

(六)费用结算管理

“两病”门诊保障在统筹区域内实行医保经办机构与定点医疗机构直接结算，参保人员在定点医疗机构就诊仅需支付按规定应由个人负担的部分；探索推进区内定点医疗机构直接结算；长期异地居住的“两病”参保人员，经异地就医备案后，在医疗机构发生的门诊费用不能即时结算的，由参保人员先行垫付，再到医保经办机构按规定报销。

三、配套措施

(一)完善支付标准，合理确定支付政策

对“两病”用药暂按“两病”门诊用药目录和范围执行，根据参保患者临床用药需求不断完善。同时按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。根据“两病”参保患者就医和用药分布，鼓励开展按人头、按病种付费。

(二)保障药品供应和使用

各有关部门要确保药品质量和供应，对在“两病”用药目录内但药品通用名未纳入西藏药品集中采购目录的药品优先挂网采购，医疗机构要按照要求使用中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药品管理机构审定等为由影响药品的供应保障与合理使用。有条件的地方可探索第三方配送机制。

(三)完善“两病”门诊用药长期处方制度

保障患者用药需求，实行定量开药，药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量；原则上在一次处方药量使用完毕之前不能重复开药，重复开药不予报销。

(四)规范管理服务

完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理，为“两病”参保人员提供优质服务。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。

四、组织实施

(一)压实责任，确保待遇落实

各统筹地区负责政策落地的主体责任，要高度重视“两病”门诊用药保障工作，加强统筹协调，在本实施意见下发后加快推进本地区方案配置、系统升级改造、目录维护等工作，从2019年12月开始实施，确保群众年内享受待遇。

(二)细化分工，加强协同配合

医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强对经办机构的指导，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保药品合理使用。药品监管部门负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理。

(三)加强监管，用好管好基金

建立健全医保基金监管工作机制，加大对虚假住院、挂床住院等违规违法行为的查处力度，严厉打击欺诈骗保行为，引导住院率回归合理水平。严格按照相关文件规定，落实好举报奖励措施，鼓励社会大众参与医保基金监管。进一步完善医保智能监控系统，积极探索建立健全严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入信用管理体系，发挥失信惩戒威慑力。各部门各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药机制建设。

(四)广泛宣传，提高群众政策知晓度

本实施方案下发后，各地(市)医疗保障部门要组织各级经办机构运用通俗易懂的宣传语言，在经办大厅、医疗机构内广泛宣传“两病”门诊用药保障机制，提高群众对政策的知晓度，合理引导预期，让社会公众充分了解政策精神，营造良好氛围，关注社会舆情，及时妥善处置，重要事项及时上报上级医疗保障部门。

西藏自治区医疗保障局西藏自治区财政厅

西藏自治区卫生健康委员会西藏自治区药品监督管理局

2019年12月11日