西藏自治区医疗保障局办公室西藏自治区

卫生健康委办公室关于印发《西藏自治区

“两病”门诊用药保障专项行动示范

城市活动方案》的通知

藏医保办[2021]25号

各地(市)医疗保障局、卫生健康委员会：

现将《西藏自治区“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动方案》印发你们，请拉萨市根据方案开展示范城市活动，并制定具体工作方案报自治区医保局、自治区卫生健康委备案。其他地(市)可参考本方案，参照示范城市要求，积极落实我区深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动各项工作，进一步深化我区“两病”门诊用药保障机制的落实。

自治区医疗保障局办公室自治区卫生健康委员会办公室

2021年7月15日

西藏自治区“两病”门诊用药保障专项

行动示范城市活动方案

根据《国家医疗保障局办公室、国家卫生健康委办公厅关于开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动的通知》(医保办发[2021]26号)精神，为落实《西藏自治区医疗保障局、西藏自治区卫生健康委关于印发〈西藏自治区深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案〉的通知》(藏医保[2021]31号)规定的相关工作任务，开展我区“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动，制定方案如下。

一、目标任务

经各地(市)申报，自治区医保局、自治区卫生健康委研究，确定拉萨市城关区为我区“两病”门诊用药保障专项行动示范城市，用一至两年时间在该市开展示范活动。加快推进“两病”用药保障人群全覆盖，扩大政策受益面，提升人民群众获得感。增强“两病”门诊药品配备使用，确保“两病”用药配得齐、开得出。发挥示范引领作用，带动全区深化“两病”门诊用药保障机制。加强“两病”患者的知晓率、规范化管理率和合理用药率，提高群众防治高血压、糖尿病等慢性疾病健康意识。

二、示范内容

(一)加强健康管理。认真开展“两病”患者规范化管理工作，向群众提供综合性医防服务，将健康档案管理、慢病随访与临床治疗服务整合开展，提高筛查率，着力提升“两病”患者规范化管理率。建立基层医疗机构绩效考核机制，推动基层医疗卫生机构服务能力和质量持续提升。

(二)扩大用药保障覆盖面。医保与卫生健康部门慢病规范化管理信息及时对接，确保纳入“两病”规范化管理人员全部纳入“两病”门诊用药保障待遇，不漏一人、应享尽享；简化认定程序，已纳入规范化管理的患者无需认定，未纳入规范化管理的应当按规定及时纳入规范化管理名单。

(三)完善保障政策。根据本市“两病”患者药品费用负担和基金支撑能力，合理设定最高支付限额，确保“两病”用药政策范围内报销比例达到60%以上。做好“两病”门诊用药保障与普通门诊统筹和门诊特殊病保障政策的归口衔接。

(四)加强药品配备和使用。根据临床需要，充分配备国家组织集中招标采购中选药品，确保“两病”患者药品开得出，用得上；农牧区药品配备可及，满足群众就近拿药需求；支持患者凭处方在定点零售药店结算和配药。

(五)加强基金监管。强化医保智能审核监控信息系统应用，借助大数据手段，加强事中、事后审核，杜绝不规范诊疗行为。

三、工作安排

(一)登记备案。进一步强化高血压、糖尿病人群的规范化管理，深入开展“两病”患病人群查访登记工作，力争患病人群全部登记备案，逐步建立“两病”人群数据库。9月底之前完成辖区所有“两病”患者的确定和备案登记工作，并全部纳入“两病”门诊用药保障待遇。12月底前，实现规范化管理的“两病”用药患者全部享受待遇。

(二)配备药品。及时统计医疗卫生机构“两病”用药需求等信息，并及时向自治区医保局招采部门反馈，以便“两病”门诊保障用药集中招标采购。加强对村卫生室的管理和指导，鼓励支持村卫生室参与“两病”初级诊治和用药备药、开方、取药和配送服务，畅通政策落地“最后一公里”，满足群众就近拿药需求。

(三)查找问题。根据试点工作开展情况，及时总结经验，查找分析问题和不足。工作进展情况每月底上报自治区医保局和自治区卫生健康委，问题和困难及时上报。每年12月底前向自治区医保局和卫生健康委报送年度工作总结和下一年工作计划。

(四)调整完善。根据存在问题，结合当地“两病”患者药品费用负担和基金支撑能力，合理调整最高支付限额。做好“两病”门诊用药保障与普通门诊统筹、门诊特殊病保障等政策的归口衔接。总结工作经验，推广有效做法，进一步完善示范内容。2022年3月底前完成。

(五)总结评估。2022年12月前示范城市进行总结，总结报告经自治区医保局和卫生健康委审定后报国家医保局、国家卫生健康委，接受国家对示范工作的评估。

四、工作要求

(一)落实工作。认真落实《西藏自治区深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案》(藏医保[2021]31号)的每一项工作，持续深化“两病”门诊用药保障机制，树立健康管理意识，确保群众待遇享受落实到位。

(二)强化协作。示范城市医保部门和卫生健康部门明确目标任务，建立工作协调推进机制，密切配合，加强工作调试和评估，共同指导推进示范活动。

(三)加强调度。示范城市要制定详细的活动方案报自治区医保局和卫生健康委，并按要求每月上报工作进展情况。