关于加快推进我区基本医疗保险

支付方式改革的通知

藏医保办[2021]11号

各地(市)医疗保障局：

为深化基本医疗保险支付方式改革，提升基金使用效率，控制医疗费用不合理增长，更好保障参保人员权益和规范医疗服务行为，发挥医保在医改中的基础性作用，根据《关于印发〈西藏自治区关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案〉的通知》(藏医保[2020]71号)精神，现就加快推进我区基本医疗保险付费方式改革有关事宜通知如下：

一、开展医保基金区域总额预算

(一)实施主体和范围。按照城乡居民基本医疗保险地(市)级统筹和城镇职工基本医疗保险经办管理要求，由区本级、七地(市)医保经办机构分别合理确定本区域内的城镇职工、城乡居民基本医保基金区域总额预算。

(二)主要内容。开展医保基金区域总额预算，一是各统筹区要坚持本地医保基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则。二是各统筹区要坚持城镇职工、城乡居民医保基金分开预算，综合基金收支的历史数据，考虑医疗成本上涨以及开展支付方式改革情况等，科学测算，合理确定。三是各统筹地区区域总额预算要预留一定比例基金，用于调剂和风险调控等，形成“结余留用、超支分担”的激励约束机制。四是各统筹地区要将总额控制指标与具体支付方式、标准和医疗机构相结合，并明确按月结算、年终清算等服务管理，将总额控制等内容纳入定点服务协议。

(三)按病种分值付费区域总额预算。国家确定我区的试点城市(拉萨市、日喀则市)和自治区本级分别作为统筹区域，开展区域点数法总额预算和按病种分值付费。实行按病种分值付费区域总额预算范围原则上包括辖区内所有定点医疗机构住院病种，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种等付费单元转化为一定点数，年底根据各定点医疗机构所提供服务的总点数以及区域医保基金支出预算指标进行付费。

(四)县域医共体区域总额预算。在以地(市)开展医保基金区域总额预算的基础上，对本地(市)已确定的县域医共体(医疗联合体)开展医保基金“一个总额”的总额控制指标，代替县域内具体医疗机构总额控制，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，实现县域医共体内部医保基金的合理分配和共同调剂使用。

二、加快推进支付方式改革配套措施

(一)实行按病种分值付费改革试点。通过医疗数据基线调查、大数据分析、病种分组、开展区域总额预算、分值点值确定、建立标准信息系统、出台我区按病种分值付费配套政策等工作，按照国家统一部署要求，于2021年底前，我区实行按病种分值付费试点地区进入实际付费阶段。

(二)推进县域医共体医保支付方式改革试点。在实行县域医共体(医疗联合体)医保基金“一个总额”总额预算的基础上，各地(市)要结合本地实际，选择制定出台适合本地县域医共体的按病种、按床日、按人头、按病种分值付费试点等具体医保支付方式改革配套政策和启动实际付费，支持县域医共体(医疗联合体)健康发展和整体推进深化医药卫生体制改革。

(三)稳步扩大医保支付方式改革试点。对未列入国家按病种分值付费试点城市和已确定县域医共体的地(市)，要在开展本地(市)区域总额预算基础上，积极推进总额预算下的按病种、按人头、按床日、按疾病诊断相关分组、按病种分值付费等多种医保支付方式改革，稳步扩大试点范围至统筹区内所有定点医疗机构，实现按项目付费占比明显下降的目标。探索将日间手术、恶性肿瘤放化疗日间病房等纳入医保支付范围，鼓励把区域点数法与医保基金总额预算管理和支付方式改革相结合，激发医疗机构规范行为、控制成本、控制医疗费用不合理增长。

三、工作要求

(一)高度重视。全区各级医疗保障部门要高度重视医保支付方式改革工作，积极主动向当地党委、政府报告，并加强与当地卫健、财政、医疗机构等相关部门沟通联系，成立本地医保支付方式改革领导小组，加强组织领导，确保此项工作的顺利推进。

(二)抓好落实。全区各级医疗保障部门要切实履行职责、明确任务分工、确保工作落实到人。及时制定本地(市)开展医保支付方式改革工作方案(区本级、拉萨市、日喀则市统一制定区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案)，明确时间表和具体工作任务，并于2021年6月底前将制定的工作方案正式文件报自治区医疗保障局备案。9月底前制定出台本地(市)医保支付方式改革的医保基金区域总额预算细则或办法，从2022年起进入区域总额预算实际付费试点，为顺利推动本地(市)医保支付方式改革提供根本保障。

(三)确保成效。全区各级医疗保障部门要按照本地制定的工作计划，会同相关部门共同有序推动医保支付方式改革试点工作，注重及时掌握和总结医保支付方式改革试点中取得的经验和问题，及时调整完善相关改革措施，统筹做好参保人员、医疗机构和医保各方关系，实现“医疗保险基金可承受、群众负担总体不增加、医疗机构有激励”总体目标，确保改革试点工作取得实效。

四、其他

工作中遇到的重大问题请及时向自治区医疗保障局报告。

自治区医疗保障局办公室

2021年4月9日