2021年黔南州城镇职工基本医疗保险政策速览

日期:2021-03-15来源:黔南州医疗保障局作者:黔南州医疗保障局

一､覆盖人群

本州行政区域内的国家机关､事业､企业及民办非企业单位､社会团体等用人单位职工,应当参加城镇职工基本医疗保险和生育保险,城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳,生育保险费由用人单位按照国家规定缴纳,职工不缴纳生育保险费｡

参加城镇职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险,生育保险基金并入城镇职工基本医疗保险统筹基金,统一征缴｡城镇职工基本医疗保险费由用人单位按月代扣代缴｡

无雇工的个体工商户､未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加城镇职工基本医疗保险｡灵活就业人员不参加生育保险｡

二､缴费标准

用人单位按本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳城镇职工基本医疗保险费;参保职工按本人上年度工资收入总额的2%缴纳城镇职工基本医疗保险费｡职工本人缴费工资基数不得低于上年度黔南州全口径城镇单位就业人员月平均工资的80%,也不得超过上年度黔南州全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%｡单位缴费工资基数总额不得低于本单位职工缴费工资基数之和｡

灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的,以上年度黔南州全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数,按照用人单位缴费比例6%和个人缴费比例2%之和缴纳城镇职工基本医疗保险费｡

三､累计缴费年限标准

城镇职工基本医疗保险参保人员应当连续缴纳基本医疗保险费直至退休,达到法定退休年龄并办理退休手续后,其城镇职工基本医疗保险参保缴费年限需达到下列条件之一,才能享受退休人员的基本医疗保险待遇:

①各统筹地区城镇职工基本医疗保险启动前已经参加工作的或2016年12月31日以前参加黔南州城镇职工基本医疗保险的,城镇职工基本医疗保险实际缴费年限满10年以上｡

②各统筹地区城镇职工基本医疗保险启动后到2016年12月31日前参加工作的,且2016年12月31日以前未参加黔南州城镇职工基本医疗保险的,城镇职工基本医疗保险实际缴费年限满15年以上的｡

③2017年1月1日以后参加工作的,职工基本医保实际缴费年限满25年以上｡

城镇职工基本医疗保险参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续后,其参加城镇职工基本医疗保险实际缴费年限未达到上述规定的年限,应参加城乡居民基本医疗保险｡如自愿按城镇职工基本医疗保险缴费标准继续顺延缴费至规定年限后,可享受退休人员基本医疗待遇｡

四､个人账户构成

(一)参保职工个人帐户构成:1､职工本人缴费;2､参保职工未满40周岁的,按本人缴费工资基数的1%划入;参保职工年满40周岁的,按本人缴费工资基数的1.5%划入;3､其他划入资金｡

(二)参保退休人员个人帐户构成:1､不满70周岁的每人每年750元,年满70周岁未满80周岁的每人每年1200元,年满80周岁及以上的每人每年1600元;2､其他划入资金｡

四､待遇保障标准

城镇城镇职工基本医疗保险普通门诊医疗费由个人账户支付｡特殊疾病门诊和住院医疗费由医疗保险基金支付,医疗保险基金年度最高支付限额为42万元,其中统筹基金年度最高支付限额为9万元,高额医疗保险年度最高支付限额为33万元｡

(一)住院

一个自然年度内,参保人员住院所发生的医疗费,扣除个人自费部分､先行自付部分以后,超过起付标准以上部分,由统筹基金按规定比例支付｡

1.起付标准:

①一级医院､乡镇卫生院､社区医疗卫生服务机构为200元;二级医院为400元;三级医院为600元｡在一个自然年度内参保人员多次住院的,以同级别医疗机构首次住院起付标准依次递减25%,最低不低于首次标准的50%｡

②经批准转院就医的(含州外突发疾病),省内转院每次为800元,省外转院每次为1000元｡

③参加城镇职工基本医疗保险的退休人员按参保职工起付标准的50%执行｡

2.支付比例

①参保人员在三级定点医院就医的,统筹基金支付90%,在二级定点医院就医的,统筹基金支付92%,在一级医院､乡镇卫生院､社区医疗卫生服务机构就医的统筹基金支付94%｡

②未经批准自行转院的,所发生的合规医疗费用按统筹基金结算标准的80%支付｡

(二)特殊疾病门诊

一个自然年度内,参保人员特殊疾病门诊治疗所发生的医疗费,扣除个人自费部分､先行自付部分以后,超过起付标准以上部分,由统筹基金按规定比例支付｡

1.门诊特殊疾病病种范围:各类恶性肿瘤､器官移植术后抗排异药物治疗､再生障碍性贫血､血友病､系统性红斑狼疮､脑血管意外后遗症､帕金森氏病､癫痫､重症肌无力､精神分裂症､甲状腺机能亢进､甲状腺机能减退､肝硬化(失代偿期)､慢性肾功能衰竭､慢性病毒性肝炎､类风湿性关节炎､慢性肾小球肾炎､肾病综合征､支气管哮喘､慢性阻塞性肺疾病伴有肺心病､慢性阻塞性肺疾病伴有呼吸衰竭､冠心病伴有心肌梗塞､冠心病伴有严重心律失常､冠心病伴有心脏扩大､高血压性心脏病､高血压性脑病､高血压性肾病､糖尿病伴心损害､糖尿病性脑血管病变､糖尿病性肾病､糖尿病性周围神经病､糖尿病性视网膜病､强直性脊柱炎､分裂情感性障碍､双相情感障碍､偏执性精神病､癫痫性精神病､精神发育迟滞伴发精神障碍共38种｡

2.起付标准:门诊特殊疾病治疗起付标准为200元,一个自然年度内,参保人员只承担一次门诊特殊疾病起付标准｡

3.支付比例:

①分裂情感性障碍､双相情感障碍､偏执性精神病､癫痫性精神病､精神发育迟滞伴发精神障5个病种,统筹基金支付比例为:一级及无等级定点医疗机构为90%,二级定点医疗机构为85%,三级定点医疗机构为80%｡其他特殊疾病病种统筹基金支付比例为90%｡

②未经批准自行转院的,所发生的合规医疗费用按统筹基金结算标准的80%支付｡

4.支付限额:

①分裂情感性障碍､双相情感障碍､偏执性精神病､癫痫性精神病､精神发育迟滞伴发精神障5个病种门诊治疗统筹基金年度最高支付限额为8000元｡

②其余病种门诊治疗统筹基金年度最高支付限额与住院费用合并计算｡

(三)高额医疗保险

凡参加城镇职工基本医疗保险的参保单位及参保人员(含退休人员)应同时参加高额医疗保险｡

1.缴费标准:企业已达到规定缴费年限的退休人员为每人每月14元,其他人员为每人每月16元｡

2.缴费途径:高额医疗保险费原则上由个人承担,由用人单位代扣代缴,国有企业退休人员按社会化管理相关规定执行｡用人单位可结合实际情况对个人缴纳的高额医疗保险费进行补助｡

3.待遇标准:一个自然年度内,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费,在扣除个人自付费用后,由高额医疗保险金分段支付,20万元(含)以下按90%支付,20万元以上按95%支付,高额医疗保险金的最高支付限额为33万元｡

(四)医保目录分类管理

城镇职工基本医疗保险基金支付范围执行全省统一的基本医疗保险诊疗目录､药品目录､医疗服务设施目录(简称“三目录”),“三目录”实行分类管理｡

1.参保人员住院治疗使用《贵州省基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”的药品和使用《贵州省基本医疗保险诊疗项目》的“乙类项目”所发生的医疗费用,参保职工个人须先自付10%､参保退休人员个人须先自付5%｡

2.参保人员需先承担进口特殊医用材料计收价格的20%,剩余费用再按《黔南州城镇城镇职工基本医疗保险医用材料管理办法》(黔南人社局发〔2010〕22号)第五条标准计算乙类基数｡《黔南州城镇城镇职工基本医疗保险医用材料管理办法》(黔南人社局发〔2010〕22号)第五条乙类基数计算标准是:1.单价在5000元以内(含5000元)的按实际申报价格计算基数;2.单价在5000至10000元以内(含10000元)的按95%计算基数;3.单价在10000至20000元以内(含20000元)的按90%计算基数;4.单价在20000至30000元以内(含30000元)的按85%计算基数;5.单价在30000以上的按80%计算基数｡

(五)生育保险待遇

生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴,所需资金从城镇职工基本医疗保险统筹基金中支付｡

1.生育医疗费用:

生育保险参保职工生育或实施计划生育手术,及其并发症治疗所发生的医疗费用,扣除医保目录范围外的费用,由基金支付90%,个人负担10%｡参保人员经备案(含15天内补备案)在州外就医的,按照州内支付标准的90%支付;未经备案登记在州外就医的,按照州内支付标准的80%支付｡

失业前为生育保险参保女职工,在领取失业金期间生育的,由失业保险基金代缴城镇职工基本医疗保险费,享受生育医疗待遇｡

生育保险参保男职工的配偶符合政策生育,其配偶未参加生育保险,享受一次性生育补助金,标准为1个月的黔南州上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资｡

2.生育津贴:

生育津贴的发放标准为职工所在用人单位上年度职工月平均缴费基数÷30天×0.5×产(休)假天数｡

产(休)假天数计算标准:女职工符合政策生育,享受产假158天;难产的,增加产假15天;多胞胎生育的,每多生育一个孩子,增加产假15天;女职工生育同时符合上述规定情形的,增加的产假天数累加计算｡女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月流产的,享受42天产假｡

生育津贴与女职工本人工资不重复享受:属于机关和全额拨款､差额拨款事业单位女职工,由单位发放本人工资,如本人工资低于生育津贴的,差额由基金补齐;属于企业､自收自支事业单位女职工,由医保经办机构发放生育津贴,所发生生育津贴低于本人工资的,差额由单位补齐｡

五､省内和跨省异地就医

(一)备案流程

1.省内转诊转院:由参保职工就医所在县(市)最高级别的定点医院提出转诊转院申请,按规定填报《黔南州转诊转院申请表》,参保职工本人(或委托他人)到参保地(或提出转诊转院申请的医院所在地)医保经办机构办理备案｡

2.省外转诊转院:由三级定点医院提出转诊转院申请,按规定填报《黔南州转诊转院申请表》,参保职工本人(或委托他人)到参保地(或提出转诊转院申请的医院所在地)医保经办机构办理备案｡

3.突出疾病备案:参保职工提供突发疾病证明到参保地医保经办机构办理备案｡

参保职工由于病情紧急,来不及提前办理转诊转院备案,可在就医后15日内补办备案手续｡

(二)待遇报销

1.转诊转院到已开通异地就医直接结算医院就诊的,参保职工凭医保卡(或医保电子凭证)就医,住院医疗费用直接在医院报销｡

2.转诊转院到未开通异地就医直接结算医院就诊的,参保职工所产生的医疗费用,需本人先行全部用现金垫付,提供有效发票原件及复印件､有效居民身份证复印件或医保卡复印件､诊断证明､费用明细等资料回参保地医保经办机构报销｡

3.参保职工在非当地医保定点医院就医产生的医疗费用(急诊除外),医保基金不予报销

六､城镇城镇职工基本医疗保险不予报销范围

(一)下列医疗费用不纳入医保基金报销:

1.应当从工伤保险基金中支付的;

2.应当由第三人负担的;

3.应当由公共卫生负担的;

4.在境外就医的;

5.在非定点医疗机构就诊(急诊除外)和非定点零售药店购药的;

6.因违法犯罪､吸毒､斗殴､自杀及自残(精神病患者除外)等行为发生的医疗费用｡

(二)下列诊疗项目费用不纳入医保基金报销

1.服务项目类

①挂号费､院外会诊费､病历工本费等｡

②出诊费､检查治疗加急费､点名手术附加费､优质优价费､自请特别护士等特需医疗服务｡

2.非疾病治疗项目类

①各种美容､健美项目以及非功能性整容､矫形手术等｡

②各种减肥､增胖､增高项目｡

③各种健康体检｡

④各种预防､保健性的诊疗项目｡

⑤各种医疗咨询､医疗鉴定｡

3.诊疗设备及医用材料类

①应用正电子发射断层扫描装置(PET)､电子束CT､眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查､治疗项目｡

②眼镜､义齿､义眼､义肢､助听器等康复性器具｡

③各种自用的保健､按摩､检查和治疗器械｡

④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料｡

4.治疗项目类

①各类器官或组织移植的器官源或组织源｡

②除肾脏､心脏瓣膜､角膜､皮肤､血管､骨､骨髓移植外的其他器官或组织移植｡

③近视眼矫形术｡

④气功疗法､音乐疗法､保健性的营养疗法､磁疗等辅助性治疗项目｡

5.其他

①各种不育(孕)症､性功能障碍的诊疗项目｡

②各种科研性､临床验证性的诊疗项目｡