清数据定目录调系数控盈亏——黄山市启动按病种分值付费（DIP）清算工作

黄山市医疗保障局2022-11-18 19:07发表于安徽

2022年11月17日上午，黄山市召开区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）清算动员大会。市医保局、市财政局、市卫健委相关部门负责同志，各级医保中心负责人，30家定点医疗机构分管院长参加会议。

我市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）纳入国家医保支付方式改革试点，打破以往医保基金按单个医疗机构开展预决算，改为按市域内所有医疗机构集中开展预决算模式；打破以往医保基金按项目支付住院费用，改为按病种分值付费的模式；打破以往医保基金按市及区县分级统筹，改为市级统筹模式。全市医保部门及相关医疗机构全力以赴围绕改革目标，结合实际，做实做细，稳扎稳打，大胆创新，顺利推进DIP改革进程。

一是规范清理医疗数据。针对我市各级医疗机构信息化水平较低、病案规范程度不理想、历史数据不完整等现状，多次邀请国家、省级专家开展DIP业务培训及病案质控专项培训，对2021年度上传的DIP数据反复纠偏，严格把关，数据质量相对大幅提升。同时，结合多次模拟测算，确定8条具有本地特色的数据清洗规则，将干扰病种分值准确性的不良数据进行清洗，为制定DIP病种目录及分值测算打下坚实基础。

二是反复论证病种目录。对2021年及2022年数据反复进行模拟比对，专班组多次组织医疗机构专家、第三方数据公司进行分析，从病种分组、病种类型、病例入组率等指标验证病种目录的科学性，并将结果报国家、省医保局组织专家论证。最终形成DIP病种2517组,其中，核心病种1705组（含基层病种37个），综合病种558组，本地新增病种254组。30家试点医疗机构病例入组率达98.77%。

三是科学制定医疗机构综合系数。区别不同级别医疗机构之间的成本差异，同时兼顾不同医疗机构定位、收治患者复杂程度、医疗行为规范程度的个性差异，经过多轮模拟测算，组织专家讨论分析，分别测算医疗机构级别系数、医疗机构费用系数、DIP组数覆盖率及医疗机构考核评价分值四个指标，并进行加权测算，科学制定出医疗机构综合系数，进一步提升了按病种分值付费的合理性，

四是统筹控制医疗机构盈亏率。综合考虑我市医疗资源现状，以及总病例数较少，综合病种组间费用差异较大，加之改革初期医疗机构对病案编码掌握成度不一，部分病案数据不完整，为避免DIP结算与按项目结算差异较大，造成部分医疗机构不实盈亏，通过模拟测算，设置单个病例盈亏限额，将单个病例盈亏率控制在10%以内。从而有效控制医疗机构盈亏率，降低医保基金支出风险，激励各方参与DIP支付方式改革的积极性。

我市自2021年7月1日正式启动DIP实际付费以来，两次通过国家医保局DIP试点交叉调研评估，均获评优秀等次。DIP试点工作运行平稳，取得了一定的成效。一是医疗机构控费意识明显提升。全市2022年前三季度住院次均费用同比下降4.26%，市域内两家三级医疗机构平均住院费用均有所下降；二是医疗机构数据质量大幅提升。通过多次DIP培训及病案质控专项培训，医疗机构病案质量得到大幅提升，2022年1-9月病例入组数达98.12%。三是一定程度上促进分级诊疗。对适宜基层定点医疗机构诊治的37个基层病种实行同病同价，不论医疗机构系数，均按照同一分值进行结算，2022年前三季度一级及以下医疗机构住院人次同比增长28.14%，住院总医疗费同比增长18.53%。