关于印发《安庆市基本医疗保险定点医疗机构住院费用按病种分值结算管理办法》（试行）的通知

宜人社秘〔2017〕60号

各有关单位：

现将《安庆市基本医疗保险定点医疗机构住院费用按病种分值结算管理办法》（试行）印发给你们，请遵照执行。

安庆市人力资源和社会保障局

安庆市财政局

安庆市卫生和计划生育委员会

2017年3月6日

安庆市基本医疗保险定点医疗机构住院费用按病种分值结算管理办法（试行）

第一章总则

第一条为深入推进医疗保险制度改革，进一步完善我市医疗保险费用结算制度，提高医疗保险基金使用效率，根据人力资源和社会保障部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）等文件精神，并借鉴其它地区做法，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法是指在总额控制下通过预算管理，对定点医疗机构住院费用实行按病种分值付费的结算管理办法，包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

第三条本办法仅适用于市本级基本医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）与市区定点医疗机构（不含市第六人民医院，以下简称“定点医院”）之间，就参保人员发生的住院医疗费用的结算。

第四条参保人员因病住院的，仍然按照现行医疗保险政策规定享受医疗保险待遇，不受本结算办法影响。

第二章预算与预付

第五条经办机构与定点医院住院医疗费用的结算，遵循“总额控制，病种结算，按月预付，年度决算”的原则。

第六条经办机构以当年医疗保险基金征缴预算收入总额为主要依据，在保证个人帐户配置、外诊费用、慢性病门诊补助费用等足够支付的前提下，确定本年度预计可以用来支付定点医院住院费用的总额（以下简称年度预付总额）；以上年度各定点医院在住院费用中所占份额为计算依据，确定各定点医院的预付总额，按月预拨。

计算公式：定点医院本年度预付额=上年该院基金应付额÷上年度所有定点医院基金应付总额×年度预付总额

第七条定点医院如连续二个月发生月预拨额低于月实际发生额80%的现象，则应适时调整月预拨额度。

第三章病种分值确定

第八条对参保人员在定点医院发生的住院费用，经办机构采用按病种分值付费的方式与定点医院进行结算。

第九条病种分值的确定

（一）基准病种及其分值的确定

选择一种临床路径明确、并发症与合并症较少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种。我市暂以胆囊结石伴胆囊炎（手术治疗）为基准病种，其费用定额标准为8200元，基准分值定为1000分。

（二）一般病种的分值确定

一般病种分为参照病种与非参照病种，由经办机构按照以下办法制定《一般病种分值表》（不同级别的定点医院，其病种分值可有一定差异）：

1、参照病种分值：以我市新农合单病种付费确定的病种为参照病种，根据其定额标准确定分值，计算公式为：参照病种分值＝（该病种定额标准÷基准病种定额标准）×基准分值。

2、非参照病种分值：未列入新农合单病种结算的，为非参照病种，其分值由经办机构根据我市该病种费用实际发生情况提出初步意见，征求定点医院意见后确定。

（三）少见病种的分值确定

未含在《一般病种分值表》内的病种视为少见病种。

少见病种由经办机构组织专家确定该病种住院费用的合理值，再依此确定出病种分值，计算公式为：少见病种分值＝（该病种费用合理值÷基准病种定额标准）×基准分值。

（四）特殊病例的分值确定

1、对于病情复杂、治疗难度大、且费用高于该病例主要病种费用2倍以上（三级医院）、1.5倍以上（二级医院）的病例，由定点医院按月申报，经办机构组织专家进行费用审核，确定其住院费用合理值，再依此合理值换算出分值，计算公式为：特殊病例分值＝（该病种住院费用合理值÷基准病种定额标准）×基准分值。

2、对费用低于该病例主要病种费用60%的病例，分值减半计算。

（五）参保人员本次住院的“主要病种”是赋予分值的唯一依据（如恶性肿瘤患者本次因胆囊结石伴胆囊炎住院，“主要病种”应为胆囊结石伴胆囊炎）。

（六）依据本办法计算出的各定点医院的年度总分值，由经办机构予以公布。

第四章年度决算

第十条用于定点医院的年度决算总额，由市人力资源和社会保障行政部门与市财政部门根据基金实际收入确定。

第十一条病种分值价格的计算方法：

以当年用于定点医院的年度决算总额为分子，以所有定点医院的全年总分值为分母，计算出每个分值的价格（元／分）。

第十二条年终决算时，经办机构根据各定点医院的分值，确定各定点医院年度基金实际支付额。

计算公式：定点医院年度基金实际支付额＝该院年度总分值×每个分值的价格×年度考核系数

考核系数由住院人次增长率、参保人员满意度等构成，具体由经办机构在考核办法（另行制定）中确定。

第十三条定点医院年度基金实际支付额如高于预拨总额，由经办机构补付不足部分；如低于预拨总额，则予以扣回。

第五章监督与管理

第十四条建立协议管理医疗机构年度考核制度。建立与按病种分值结算办法相配套的年度考核办法，采取定期考评与日常稽查相结合的形式，通过住院管理、专家评估及医疗机构互审、日常稽查、举报投诉处理、参保人员满意度调查等多项指标，对协议管理医疗机构全年的医疗保险工作进行客观、公正、全面的考核评价，科学确定协议管理医疗机构年度考核系数。

第十五条严禁定点医院利用“诊断升级”抬高分值；凡不如实上传“主要病种”诊断信息的，取消当次住院分值。

第十六条定点医院出现分解（转嫁）参保人员住院期间医疗费用行为的，取消当次住院分值。

第十七条对体检住院（以检查为主的住院）、挂床住院（住院期间不在床的）的病例，取消当次住院分值。

第十八条对于高血压病、糖尿病、脑出血后遗症期、脑梗塞后遗症期以及非手术治疗的椎间盘突出症、慢性消化系统疾病、眼耳鼻喉科疾病、慢性妇科疾病、慢性泌尿系统疾病、较小的体表肿块等应以门诊治疗为主的病例，定点医院如未严格按照入院指征收治，将酌情减少相应分值（减分幅度为“主要病种”分值的10%～50%）。

第十九条定点医院应严格按照统一要求将疾病名称及编码等上传至医疗保险信息系统，经办机构将以此为依据计算各医院的分值。

第六章附则

第二十条成立由人社、卫计、财政部门及定点医院负责人组成的“安庆市基本医疗保险付费方式改革协调小组”（以下简称“协调小组”），会商解决基准病种、病种分值、级别系数等的调整；协调小组日常工作由医保经办机构负责。

第二十一条建立医疗卫生专家库，负责医疗专业问题的评估与咨询。

第二十二条住院费用结算时间以出院时间为准。每年1月1日零时至当年12月31日24时为一个结算年度。

第二十三条确定病种分值及按病种分值结算时，所产生的分值应保留整数，小数点后四舍五入。

第二十四条市第六人民医院费用结算不适用本办法。

第二十五条本办法试行期间，因医改政策变动而可适当调整。

第二十六条本办法自2017年1月1日起执行，试行两年；已出台的医疗保险住院医疗费用结算政策与本办法规定不一致的，按本办法规定执行。

各县（市）可结合本地实际参照本办法实行。