我省从今年7月起全面实施基本医疗保险市级统筹

2019-07-19

按照省医疗保障局联合省财政厅､省税务局下发的《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》(甘医保发〔2019〕46号,以下简称《意见》),全省城乡居民基本医疗保险从今年7月开始,以市州行政区为统筹单位,建立“六统一”(覆盖范围统一､筹资政策统一､保障待遇统一､医保目录统一､定点管理统一､基金管理统一)的城乡居民基本医疗保险制度,彻底结束了全省城乡居民医疗保险县级统筹的历史,切实解决以往城乡居民医疗保险制度中存在的统筹层次低､政策不统一､基金池子小､抗风险能力弱等问题｡

一､统一覆盖范围,推进全民参保

为有效解决漏报､重复参保､政策死角等问题,《意见》对城乡居民医保制度的覆盖范围作了明确规定:一是除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民;二是参加职工基本医疗保险有困难的农民工和灵活就业人员｡

二､统一筹资政策,保障资金来源

《意见》对城乡居民医保基金的筹资责任作了明确划分:实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重｡省医保局､财政厅根据国家规定每年发布最低筹资标准,各市州在此基础上可适当提高个人缴费和财政补助标准｡

三､统一保障待遇,简化归并政策

机构改革前,城乡居民基本医疗保险由多部门管理,政策不一､重复叠加､碎片化､不规范等问题非常突出｡对此,《意见》结合国家医保局有关政策文件明确的制度框架和待遇边界,对原有制度进行了简化归并和规范统一｡同时,为保障市州统筹区的基金安全,在省级确定基本原则和尺度范围的前提下,《意见》要求各市州根据基金承受能力和当地经济社会发展水平,合理确定普通门诊､慢特病门诊､住院医疗费用等待遇保障的具体水平,报省医保局批复同意后执行｡一是规范统一普通门诊保障的年度最高支付限额､支付比例等政策｡二是规范完善门诊慢特病医疗保障管理办法,统一病种范围､认定标准､报销比例､支付限额､办理程序等政策｡三是合理确定政策范围内住院医疗费用起付标准､支付比例和最高支付限额｡

四､统一医保目录,规范报销范围

《意见》要求,城乡居民基本医疗保险使用统一的《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》｡其中,使用“甲类目录”所发生的费用,按城乡居民基本医疗保险的规定支付;使用“乙类目录”所发生的费用,先由个人自付一定比例,再按城乡居民基本医疗保险的规定支付,个人自付的具体比例,由各市州确定,原则上控制在10%-20%｡超出规定范围和支付标准的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付｡使用三个目录中“甲类目录”发生的费用和“乙类目录”发生的由个人首先自付一定比例后的费用,以及部分药品､医用材料､诊疗项目､医疗服务设施(床位费)符合相关规定支付标准的费用即为政策范围内医疗费用｡

五､统一定点管理,提升服务水平

为有效推进医保服务的规范化､标准化,《意见》就“两定机构”管理专门作出规定:一是强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制,年度考核结算工作由市州医保部门组织县区医保部门统一进行｡二是实行首诊､转诊制度,参保人员因病就医应首先到所在地基层医疗机构就诊,因病情需要,可按规定转诊就医｡三是全面实现即时结算,参保人员在本市州范围内定点医疗机构就医后与定点医疗机构进行即时结算,只需结清按照基本医疗保险政策规定应由个人负担的费用,医保基金支付费用由医保部门与定点医疗机构按月结算,年终考核｡四是全面实行付费总额控制,稳步推进医保基金按单病种､按人头､按疾病诊断相关分组(DRGs)等付费方式改革,引导医疗机构有效控制医疗费用不合理增长｡五是建立周转金制度,即以上年度月平均发生的住院医疗费中统筹基金支付额为标准,每年初给定点医疗机构借支2个月的周转金,签订借款协议,年底统一清算｡

六､统一基金管理,保障收支平衡

《意见》还专门就保障医保基金收支平衡的问题做了明确要求:一是实行基金统收统支｡各市州建立健全统一的基金收支预算管理制度,明确市州､县区间的基金收支管理规程,业务流程｡二是完善基金预决算管理｡各市州统一编制城乡居民基本医疗保险基金预算,强化预算基础管理,增强预算的严肃性和刚性约束力｡强化基金决算管理,确保数字真实､内容完整｡建立绩效考评机制,加强对预算执行情况的跟踪和分析,不断提高基金管理水平和基金支撑能力,使基金累计结余逐步达到可支付4-6个月的合理水平｡三是明确收支缺口责任｡市州政府承担参保人员医疗待遇按时足额支付和收支平衡的主体责任｡综合考虑市域内各县区经济发展状况､人口结构､发病率,合理划分市州､县区两级政府对基金缺口的分担责任｡四是靠实县区责任｡制定市级统筹工作考核奖惩办法,将参保扩面､基金征缴､政策执行､费用控制､基金安全等指标纳入目标责任制考核范围,落实县级医保部门在基金终端支付的主体责任｡