海北州医疗保障局关于海晏县人民医院等6家定点医疗机构启动按疾病诊断相关分组(DRG)实际付费的通知

北医保〔2022〕113号

各县医疗保障局､人保财险海北分公司､各定点医疗机构:

我州6家定点医疗机构于2022年10月18日开始DRG模拟付费,根据模拟付费运行情况,现决定将符合条件的6家定点医疗机构纳入实际付费范围,自2022年10月26日起启动实际付费｡现将相关事项通知如下:

一､范围和时间

海北州第二人民医院､门源回族自治县中医院､祁连县人民医院､海晏县人民医院､海北州第一人民医院､刚察县人民医院6家定点医疗机构自2022年10月26日起,发生的城镇职工基本医疗保险､城乡居民基本医疗保险参保人员住院医疗费用按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式结算｡

二､分组和付费标准

根据国家医疗保障疾病诊断相关分组方案(1.0修订版)进行分组,按照医疗机构级别设置三级和二级两个级别费率,不同级别医疗机构同一病组设置不同付费标准,DRG病组支付标准为最高价格标准,包括患者住院期间的治疗､检查､床位､药品､材料､手术等所有费用｡支付标准根据年度住院医保基金总额预算和权重调整情况进行调整,特殊情况另行确定｡

三､数据上传

定点医疗机构在医保病人出院后应及时完成病案审核,自住院患者出院结算之日起7个工作日内,向医保经办机构正确上传医保结算清单等相关数据信息｡对于医保经办机构反馈的未入组病例,定点医疗机构应在规定期限内及时修改上传｡

四､费用审核

各级医保经办机构要按照分级管理经办的原则,加强费用审核,如发现不符合医保支付规定的病例,按照《青海省基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费定点医疗机构服务协议》相关规定处理｡

五､费用结算

参保患者与定点医疗机构结算方式不变,去除歧义组不进入DRG结算办法结算｡医保经办机构与定点医疗机构按照青海省医疗保障局办公室关于印发《青海省基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算办法(试行)的通知》(青医保办发〔2022〕110号)文件的规定结算｡

六､组织保障

(一)加强组织保障,建立沟通协调机制,确保海北州定点医疗机构DRG实际付费的顺利实施｡各医疗机构在实际付费中发现问题要及时向州医保经办服务中心进行反馈,经办服务中心应加强与州医保局医保科沟通协调及时处理正式付费过程中遇到的相关问题｡

(二)正式付费开始后州医疗保障局按照省医疗保障局办公室印发《青海省基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)和按病种分值(DIP)付费监督管理办法(试行)的通知》对各定点医疗机构DRG付费工作进行监督管理｡各医疗机构需配备专职编码员负责本医疗机构的病案编码工作,同时要做好医院质控管理及时准确填写上报医保结算清单｡

(三)正式付费开始后由州医保经办服务中心与6家定点医疗机构按省局下发协议模板签订DRG付费协议,并按协议对各医疗机构DRG付费情况进行监督､检查､指导｡

海北州医疗保障局

2022年10月26日