青海三项举措深入推进支付方式改革

2022/8/2

青海深入贯彻国家决策部署，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，夯实基础建设，健全工作机制，加快扩面步伐，推进医院协同，推动全面覆盖，分阶段、抓重点，有序推进支付方式改革各项任务。

上下联动强化保障功能，推动支付方式改革开好头起好步

一是高位有力推动。省委、省政府将DRG/DIP付费改革纳入全省年度目标考核、省委改革任务台账、医改年度目标任务范畴。省医保局及时制定行动方案，横向明确机关各处室职责，纵向压实市州医保部门主体责任，印发全省DRG/DIP付费医保经办管理规程、监管考核办法、分组方案等，为实际付费提供了政策支持和制度遵循。与各市州建立了沟通协调机制，坚持“周督导、月调度、季通报”，总结分析问题，严格督促后进，确保统筹地区齐头并进、整体推进。二是加强协调配合。各级医保部门闻令而动，会同卫生健康、财政等部门，组织医疗机构充分协商确定支付方式改革形式，抽调骨干力量，组建工作专班，与定点医疗机构通力协作，引入第三方机构招投标、数据收集与整理分析等工作，形成医保与医疗机构共建共促工作格局。同时，各地积极开展业务培训，全省各级医保部门、相关医疗机构2000余人参加培训。三是加大资金投入。为推进DRG/DIP付费改革，进一步提升服务能力，省局在推进国家试点工作期间分别向试点城市拨付DRG专项资金500万元、DIP专项资金200万元。2022年，省局先后下达各市州DRG/DIP付费改革专项补助资金2555万元。

化解瓶颈加快系统建设，推动支付方式改革平稳运行

一是优化支付功能。依托医保信息化平台，结合应用实际，优化DRG结算硬件系统，研发6类功能模块，对结算流程进行升级改造，实现了结算清单和电子病历上传、数据质控、结算付费、监管审核等DRG付费全过程的系统建设和应用。二是推进编码贯标。按照国家医保局的部署和要求，推进国家15项医保信息业务编码在全省各级医保经办部门、定点医药机构贯标，形成全国统一的“通用语言”。目前全省统一药品编码20.6万条，耗材编码5万条，医疗服务项目1.1万条。三是强化技术支撑。将DRG信息项目引入第三方建设招标项目，西宁市开展相关数据的编码映射工作，根据多轮模拟分组和测算，明确全省统一分组方案版本至1.1版，使DRG分组更加贴近临床需求，贴近各地实际。成立省级技术指导组，研究分组、权重等关键技术问题。同时，组建DRG专家团队，给予各地技术指导和有力帮助。

综合施策落实重点工作，推动支付方式改革见行见效

一是国家“两试点”成效显著。顺利完成西宁市DRG付费和海东市DIP付费改革国家试点任务，在全国交叉评估中均获优秀等次。2022年1-5月，西宁市试点医疗机构次均住院费用职工和居民同比降低了9.72%、8.62%，平均住院日同比降低了1.84%；海东市实际付费的22家医疗机构，城镇职工医保和城乡居民次均住院费用较实际付费前分别下降了3.02%、4.47%。二是六州DRG付费有序推进。按照全省DRG/DIP付费改革三年行动方案要求，在巩固西宁、海东两市试点成果的基础上，克服新冠疫情影响，扩大实际付费范围，将海西、海南、海北、玉树、果洛、黄南六州和省本级列入DRG付费改革实施范围，提前实现了DRG/DIP统筹地区全覆盖。三是医院协同逐步落实。督促各级医疗机构积极推进和使用15项国家医保编码，加强成本管控，规范医院内部管理。2021年西宁地区5家DRG试点医院和海东3家DIP医院的医疗效率、资源配置等绩效指标均有改善，特别是三级医院的病例组合指数(CMI)呈现上升趋势。截止目前，DRG实际付费医院平均入组率达99.17%，与上年同期对比，次均费用、平均住院日等绩效指标均明显改善。