医保改革探索实施新政全面推进县域医共体加快发展

2020/9/30

近日，省医保局联合省卫生健康委、省财政厅制定印发《关于推进紧密型县域医共体医保总额付费管理改革的实施意见》，明确在符合条件的西宁市第一医疗集团和8个县域紧密型医共体建设国家试点县先行实施医保总额付费，加快推进紧密型医共体医保支付方式改革，强化基金运行考核和监管，提高基金使用效率，控制医疗费用不合理增长。

一是明确阶段性改革目标。坚持习近平新时代中国特色社会主义思想，以循序渐进、保障基本、健全机制激励约束协同高效为根本的基本原则，到2021年，基金支出增长控制在10%以内，县域内就诊率达到85%以上，基层医疗机构住院和门急诊人次有所增加，“两病”用药得到有效保障；到2022年，医保总额预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力，分级诊疗格局基本形成，县域内就诊率达到90%以上，基层医疗机构住院和门急诊人次显著增加，患者医疗费用个人负担控制在30%左右的工作目标。

二是全面推行总额付费管理。每年初，医保部门对县域内城乡居民参保人员年内发生的医保基金支出，以县域内参保人数和城乡居民筹资保准为基准，打包给各医共体，由医共体统筹使用。明确医保部门建立周转金预拔制度，按月及时核拨基金，年终进行清算，全面推行医保总额付费管理。

三是强化激励约束机制。建立与改革阶段性目标相契合的绩效考核机制，对县域医共体实行医保总额付费的全年医保医疗情况进行全面分析，通过设立参保率、基金支出增长率、住院次均费用、就诊率、医保“三个目录”使用率、报付比、药品集中招采、两病”用药保障8个考核指标项，激励引导医共体加强费用管控，将优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，切实解决群众在家门口看病的问题。

四是协同推进重点改革。在落实医保总额付费管理的同时，要求医共体内部持续深化医保支付方式改革、积极推进药品采购制度改革、加强基层医疗服务能力建设、支持促进分级诊疗、加强“两病”用药保障管理，实现改革叠加效应。

五是强调相关保障措施。明确任务分工，强调以基金使用为重点，各级医保、财政、卫生健康等部门加强对医共体实施综合监管，确保改革顺利推进。医保部门主要牵头组织实施医共体医保总额付费改革，组织开展日常监督和绩效考核；卫生健康部门指导医共体完善内部管理，规范医疗服务行为，加强基层医疗服务能力建设，改革完善分级诊疗相关举措；财政部门协同医保部门完善绩效考核机制和基金拨付制度，及时拨付医保基金。医共体牵头医院负责完善内部管理制度及医保总额付费配套管理措施，加强成本管理和基层医疗服务能力建设，合理引导分级诊疗。