关于进一步做好城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作的通知

文号：成人社发[2014]63号签发单位：成都市人力资源和社会保障局

成文日期：2014-11-21生效时间：2015-01-01

各区(市)县人力资源和社会保障局、卫生局、财政局：

根据《四川省卫生厅、省财政厅关于加强新农合门诊统筹和一般诊疗费管理工作的通知》(川卫办发[2012]45号)和《成都市人民政府关于印发<成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法>的通知》(成府发[2009]51号)有关规定，为进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，推动医药卫生体制改革协调发展，现就有关事宜通知如下：

一、基金预算

门诊统筹实行基金预算管理下的总额控制制度。门诊统筹基金支出预算根据门诊统筹历年运行数据，并适度考虑平均增长率来确定，支出预算总额原则上不超过预算年度城乡居民基本医疗保险成年人低档个人缴费标准的35%。门诊统筹基金支出预算批复下达后，应严格按预算执行，不得超支。门诊统筹基金在城乡居民基本医疗保险统筹基金中实行分科目核算，单独统计。

二、实施范围

成都市城乡居民基本医疗保险的参保人员按规定享受门诊统筹待遇。参加城乡居民基本医疗保险的大学生门诊待遇按照成都市人民政府关于大学生医疗待遇的相关规定执行。

三、支付范围

门诊统筹基金为参保人员支付下列规定费用的报销：

(一)诊查费、注射费、清创、缝合、换药、洗胃、导尿、灌肠费；

(二)胸片、数字化摄影(含CR、DR)、B超(含彩超)、常规心电图检查；

(三)血液分析(含血常规)、尿液分析(含尿常规)、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、肝功、肾功、电解质、血脂、乙肝五项检测；

(四)普通针刺疗法(含电针)费用；

(五)国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)、四川省公布的国家基本药物补充目录规定的药品费用、以及按照规定比例使用且符合医疗保险规定的非基本药品费用。

四、支付标准

参保人员在门诊统筹医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按60%的比例支付。一个自然年度内门诊统筹基金为个人报销的门诊医疗费用累计不超过200元。

五、定点管理

(一)门诊统筹医疗机构的确定。

实施了基本药物目录制度的基层公益性医疗机构应当承担门诊统筹服务；定点医疗机构的计算机信息系统应当满足门诊统筹信息化管理的需要；医疗保险经办机构按年度与门诊统筹医疗机构签订服务协议。

(二)门诊统筹医疗机构的监督管理。

市和区(市)县医疗保险经办机构在行政主管部门领导下负责门诊统筹的管理工作，区(市)县医保经办机构在市级医保经办机构的指导下，负责辖区内门诊统筹的监督管理；卫生行政部门应负责对医疗机构服务行为的监管；结合乡村卫生服务一体化管理和基本药物制度的实施，对村级定点医疗机构的监管责任由其一体化管理的乡镇卫生院负责。

实行一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站由其上级乡镇卫生院或社区卫生服务中心代为申请开展门诊统筹服务，乡镇卫生院及社区卫生服务中心为开展门诊统筹服务的申请主体。

1.乡镇卫生院及社区卫生服务中心开通门诊统筹业务时由所属地的医保经办机构负责受理，具体流程如下：

(1)乡镇卫生院及社区卫生服务中心申请开通门诊统筹业务，应提供加盖公章的《乡镇卫生院及社区卫生服务中心开展门诊统筹业务申请表》(见附件1)和成都市基本医疗保险定点医疗机构资格证书；

(2)区(市)县医保经办机构对申请资料进行审核，完成确认工作后通知其进行信息系统整改；

(3)信息系统整改验收合格后，与所属地医保经办机构签订医保服务管理协议；

(4)所属地的医保经办机构将新增乡镇卫生院及社区卫生服务中心开展门诊统筹服务的情况以红头文件的形式报市人社局、医保局备案；

(5)市医保局收到备案文件后，及时通知市劳动保障信息中心开通门诊统筹业务。

2.实行一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站申请开通门诊统筹业务时，应由其上级乡镇卫生院及社区卫生服务中心向所属地的医保经办机构提交申请，具体流程如下：

(1)由上级乡镇卫生院及社区卫生服务中心提供加盖公章的《村卫生室及社区卫生服务站开展门诊统筹业务申请表》(见附件2)；

(2)区(市)县医保经办机构收到申请资料后进行审核，完成确认工作后通知其进行信息系统整改；

(3)信息系统整改验收合格后，由乡镇卫生院及社区卫生服务中心与其实行一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站签订内部管理协议，明确双方责任、权利和义务；

(4)所属地的医保经办机构将新增一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站开展门诊统筹服务的情况以红头文件的形式报市人社局、医保局备案；

(5)市医保局收到备案文件后，及时通知市劳动保障信息中心开通门诊统筹业务；

(6)实行一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站开通门诊统筹服务后，由其上级乡镇卫生院或社区卫生服务中心负责其日常管理。同时乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责每年对其一体化管理的村卫生室及社区卫生服务站进行考核。

六、就医及结算管理

(一)参保人员在门诊统筹医疗机构就医时，应提供本人身份证、社会保险卡，在门诊统筹医疗机构刷卡确认参保情况和待遇享受等信息。

(二)门诊统筹医疗机构应认真核验参保人员的身份证明和社会保险卡，做好门诊就医记录，妥善保存处方及门诊医疗费用发票等资料；临床医师应根据参保人员病情，合理检查、合理用药、合理治疗，并在门诊病历中真实完整记录诊治和处方情况。门诊统筹医疗机构应当逐步实行门诊电子病历和电子处方管理，门诊电子病历、电子处方和费用明细，应在规定时限内上传到医疗保险经办机构。

(三)参保人员在门诊统筹医疗机构发生的门诊医疗费用，属于个人自付的部分，由本人与门诊统筹医疗机构结算。参保人员在门诊统筹医疗机构刷卡结算时，应在门诊医疗费用发票上签字确认。

(四)参保人员在门诊统筹医疗机构发生的属于门诊统筹基金支付的门诊医疗费用，由医疗保险经办机构和门诊统筹医疗机构结算。村卫生室及社区卫生服务站的门诊统筹费用，由乡镇卫生院或社区卫生服务中心代为结算。医疗保险经办机构受理门诊统筹医疗机构费用结算申请后，除特殊情况外应当在20个工作日内完成审核、结算工作。

(五)门诊统筹实行“总额控制、属地管理、按月结算、年终清算、超支不补”的结算管理办法。

1.市医疗保险经办机构根据全市门诊统筹基金预算，结合各区(市)县参保人数、基层医疗机构服务情况、以及历年门诊统筹实际结算等因素，确定各区(市)县门诊统筹年度控制额。

2.各区(市)县医疗保险经办机构根据本辖区门诊统筹年度控制额，在总额范围内根据定点医疗机构实际情况核定辖区内门诊统筹医疗机构的年度总额控制指标，并以正式文件形式报市医保局备案。村卫生室及社区卫生服务站门诊统筹年度控制额由其一体化管理的乡镇卫生院及社区卫生服务中心在年度控制额中分配。

3.各区(市)县医疗保险经办机构按月与门诊统筹医疗机构结算，年度总额控制指标平均分配到月。门诊统筹医疗机构按月申报的结算金额小于月度预算指标的，实行据实结算；申报结算金额大于月度预算指标的，按月度预算指标结算，年终对其进行清算。医疗机构超月度控制额未超年度控制额的部分由统筹基金结算；医疗机构超年度控制额部分由医疗机构承担。

七、不予支付情形

参保人员发生的下列门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付：

(一)未持社保卡就医或持他人社保卡就医的门诊医疗费用；

(二)在非门诊统筹医疗机构就医的门诊医疗费用；

(三)在住院期间发生的门诊医疗费用；

(四)享受门诊特殊疾病待遇期间发生的与门诊特殊疾病同病种门诊医疗费用；

(五)其他本市基本医疗保险相关政策规定不予支付情形的门诊医疗费用。

八、部门工作职责

市人社部门负责全市门诊统筹行政管理工作；区(市)县人社部门负责本辖区门诊统筹行政管理工作。

财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金的监督管理。

卫生部门负责对门诊统筹医疗机构的监督、管理和指导；负责门诊统筹医疗机构公示制度的落实；负责将门诊统筹考核结果纳入医疗机构绩效考核；负责推进区(市)县社区卫生服务站、村卫生站一体化管理。

医疗保险经办机构负责门诊统筹经办管理工作。市医疗保险经办机构同时负责对各区(市)县医疗保险经办机构开展门诊统筹业务工作进行指导、培训、检查和考核。

市人社部门负责门诊统筹医疗保险管理信息系统建设，市卫生部门负责门诊统筹医疗机构信息系统建设；市人社部门、市卫生部门按照各自职责共同负责做好医疗保险信息系统与医疗机构信息系统的对接工作。

九、政策调整

市人社行政部门可根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整门诊统筹资基金预算标准、支付范围、支付标准。

十、施行时间

本通知自2015年1月1日起施行，有效期5年。本市原城乡居民基本医疗保险门诊统筹有关规定与本通知不一致的以本通知为准。

本通知由市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生局负责解释。

附件：1．乡镇卫生院及社区卫生服务中心开展门诊统筹业务申请表

??????????????????????2．村卫生室及社区卫生服务站开展门诊统筹业务申请表

成都市人力资源和社会保障局????成都市财政局??成都市卫生局

????2014年11月21日