自贡市医疗保障局自贡市财政局自贡市卫生健康委员会关于我市试点推进“精神分裂症（长效针剂治疗）”纳入门诊特殊病种管理的通知

自医保发[2022]22号

自贡市医疗保障局

自贡市财政局

自贡市卫生健康委员会

关于我市试点推进“精神分裂症（长效针剂

治疗）”纳入门诊特殊病种管理的通知

各区（县）医疗保障局、财政局、卫生健康局：

根据自贡市卫生健康委员会等10部门印发《自贡市严重精神障碍患者应用第二代长效针剂门诊治疗试点工作方案》（自卫函[2022]61号）、《健康自贡行动2022年工作要点》（自健推办发[2022]1号）文件精神，在我市开展严重精神病患者应用第二代长效针剂门诊治疗试点工作。现就试点期间将试点治疗患者“精神分裂症（长效针剂治疗）”纳入门诊特殊疾病管理有关问题通知如下。

一、准入标准

经医学专业评估符合使用第二代长效针剂适应症精神分裂症的、符合我市基本医疗保险待遇享受条件、登记在册并接受社区管理且经综合评估为高风险等级（符合下列条件之一）的参保人员。

（一）有肇事肇祸历史或有肇事肇祸风险的;

（二）家庭监护能力弱或无监护的;

（三）治疗依从性差的（既往1年内随访中存在漏服、拒服口服药者）；

（四）病情不稳定的;

（五）同一家庭中有多位精神分裂症的患者。

二、认定管理和待遇保障

参保人员向市精神卫生项目办申请“精神分裂症（长效针剂治疗）”门诊特殊疾病资格认定，对符合认定的，从认定之日起纳入职工基本医疗保险B类门诊特殊疾病、居民基本医疗保险第三类门诊特殊疾病待遇管理。如办理“精神分裂症”门诊特殊疾病的，不重复享受待遇，从认定符合“精神分裂症（长效针剂治疗）”门诊特殊疾病之日起，停止“精神分裂症”门诊特殊疾病待遇享受。

享受“精神分裂症（长效针剂治疗）”门诊特殊疾病待遇，通过市精神卫生项目办评估疗效不佳的，可申请退出“精神分裂症（长效针剂治疗）”门诊特殊疾病管理，从批准之日起，可直接享受“精神分裂症”门诊特殊病种管理。

三、申报资料

（一）按现行职工基本医疗保险B类门诊特殊疾病或居民基本医疗保险第三类门诊特殊疾病病种所需资料申报。

（二）市精神卫生项目办提供符合“精神分裂症（长效针剂治疗）”门诊特殊疾病管理或申请退出的参保人员名单及相关资料（见附件）。

四、报销范围

“精神分裂症（长效针剂治疗）”门诊特殊疾病，依据治疗方案、且符合该门诊特殊疾病适应症的药品及诊疗规范的门诊费用按基本医疗保险相关规定纳入报销。

五、管理要求

（一）市精神卫生项目办按照临床必须、疗效可靠、经济安全、减轻负担的原则，制定“精神分裂症（长效针剂治疗）”门诊特殊疾病诊疗规范报送市医疗保障局（原则上制定之日起一年不变更）；市医疗保障局按基本医疗保险相关规定纳入报销范围。

（二）加强费用监测和分析测算，探索按疾病相关分组（DRG）点数法付费支付“精神分裂症（长效针剂治疗）”门诊特殊疾病费用，确保基金安全可控。

（三）市精神卫生项目办要严格把握认定标准，优化工作流程，方便参保人员办理，确保参保人员及时享受待遇。定点医疗机构严格按照“精神分裂症（长效针剂治疗）”门诊特殊疾病诊疗规范，合理确定治疗方案，防止过度医疗。

（四）各级医疗保障部门、卫生健康部门要加强对定点医疗机构认定、治疗的监督管理，发现弄虚作假、过度医疗等骗取医保基金的情况，要严格按照相关规定处理。

本文件自2022年4月14日起执行，执行期至全省试点项目结束止。

附件：自贡市“精神分裂症（长效针剂治疗）”认定及退出申请表

自贡市医疗保障局自贡市财政局

自贡市卫生健康委员会

2022年5月12日

附件

自贡市“精神分裂症（长效针剂治疗）”认定及退出申请表

姓名

身份证号码

参保属地

认定管理

退出管理

认定医院

认定医生

认定时间

效果评价

评价医院

评价医生

退出时间

市精神卫生项目办签章报送时间：