自贡市医疗保障局自贡市卫生健康委员会关于印发《自贡市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》的通知

自医保发[2022]12号

自贡市医疗保障局

自贡市卫生健康委员会

关于印发《自贡市DRG支付方式改革三年

行动计划实施方案》的通知

各区县医疗保障局、卫生健康局，市医疗保障事务中心，市级三级医疗机构：

现将《自贡市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》印发你们，请认真遵照执行。

自贡市医疗保障局自贡市卫生健康委员会

2022年3月22日

自贡市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号），加快建立管用高效的医保支付机制，推进DRG支付方式改革全覆盖、见成效，根据国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发[2021]48号）和省医疗保障局《关于执行国家医疗保障局关于印发〈DRG/DIP支付方式改革三年行动计划〉的通知有关事项的通知》（川医保办发[2022]1号）要求，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实习近平总书记对四川工作系列重要指示精神，坚持以人民健康为中心，巩固深化按疾病诊断分组（DRG）付费（以下简称“DRG付费”）改革试点成果，促进供给侧结构性改革，建立健全医保支付新机制，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，推动医保事业高质量发展，不断增强人民群众幸福感、获得感。

二、工作目标

以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，加快推进DRG付费改革工作。到2022年底，DRG支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，病种覆盖率达90%以上，病组入组率稳定在95%以上，DRG付费医保基金支出占市内住院医保基金支出达70%以上；到2023年底，进一步巩固改革成果，基本实现病种、医保基金全覆盖，完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革；到2024年底，全面完成以DRG付费为重点的支付方式改革任务，全面建立上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

三、工作任务

（一）强化基础建设支撑

支付方式改革是一项系统工程、战略任务，必须加强基础支撑。要牢牢抓住专业能力、信息系统、技术标准和示范医疗机构四项建设任务，夯实基础，确保支付方式改革行稳致远。

1.加强专业能力建设。DRG付费改革属于医保支付和医疗机构整体管理的重大变革，是一项专业性较强的工作，医保行政部门、经办机构和医院的临床、医务、病案、收费、医保、统计信息等部门面临更高的管理要求，要组织相关人员就DRG付费规范基础技术标准、提高病案质量、完善信息系统等开展培训，积极参加国家局、省局组织的相关培训。以试点医疗机构为依托，建立DRG付费支付方式改革培训基地，为其他医疗机构推进改革提供专业指导。

2.加强信息系统建设。在国家、省的统一部署下，按照国家标准规范和基础版本，结合本地实际设置DRG功能模块的规则、参数，做好与国家、省的对接、传输、使用、安全保障等工作。完成相应功能模块落地应用，并持续完善。在持续优化和完善各项系统功能的同时，同步开展各系统间的优化、联调测试等工作，建成一体化的DRG付费支付体系，确保从数据采集、分组、支付到监管全流程运行顺畅，为DRG付费工作提供有力支撑。

3.加强标准规范建设。按照国家、省医保部门统一要求，落实各项技术标准，完善结算细则、经办规程、协议管理、考核办法等配套规范建设，建成完整管理体系，提高DRG付费方式改革标准化、规范化水平。强化协议管理，在协议中明确DRG付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。

4.加强示范医疗机构建设。开展示范医疗机构建设，加强示范医疗机构建设的指导和督导，组织示范医疗机构申报、评选、宣传等工作，培树一批示范医疗机构，发挥典型示范带动作用，调动定点医疗机构参与DRG付费支付方式改革的积极性、主动性。

（二）推进医疗机构协同改革

支付方式改革直接作用对象是医疗机构，医疗机构要充分理解、配合和支持，同步推进相关配套改革，保证DRG付费改革在医疗机构顺利落地，实现预期改革目标。引导和推动医疗机构重点开展编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等协同改革。

1.推进编码管理。确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构全面落实，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

2.推进病案质控。引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案质量。可以支持和配合定点医疗机构引入、开发病案智能检验工具，开展病案质量专项督导，提高医疗机构病案首页及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

3.推进信息传输。指导督促医疗机构及时、准确、全面传输DRG付费所需信息，对标国家标准检验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

4.推进医院内部运营管理机制转变。引导医疗机构不仅发挥DRG付费机制作用，更要充分发挥DRG作为绩效管理考核工具作用，改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

（三）建立完善相关工作机制

通过DRG付费改革，建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，是支付方式改革的出发点和落脚点，也是支付方式改革的应有之义。要突出建立和完善四个机制，不断推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。

1.完善核心要素管理与调整机制。通过第三方参与等方式，突出细分组、基准点数和系数三个核心要素，建立完善管理和动态调整机制，并不断完善各项技术标准和本地化流程规范。加强病组管理，以国家分组为基础，结合本地实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近本地实际，更利于开展病组费用结构分析；加强病组基准点数管理，使之更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正；加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

2.健全绩效管理与运行监测机制。加强医保基金使用效率效果评价考核，不断提高有限医保基金使用绩效。基于DRG付费改革，为降低医保基金运行风险，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，充分研究医保基金使用绩效评价与考核机制，并充分利用考核评价成果建立激励约束机制，探索将考核评价结果应用于DRG实际付费。按照DRG付费国家医疗保障经办管理规程要求，围绕DRG付费全流程管理链条，加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的监测体系。充分运用数据和信息技术，研判医疗机构管理绩效，分析基金支出，强化医保稽核，为行政决策、经办服务和医院管理提供支撑。

3.形成多方参与的评价与争议处理机制。建立相应技术评价与争议处理机制，形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局，要立足实践，建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑细分组、基准点数和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4.建立相关改革的协同推进机制。相应完善总额预算管理机制，进一步强化市级统筹区域性总额预算管理；要协同推进按床日付费、按人头付费等机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；在DRG政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费，探索紧密型县域医共体医保基金“一个总额”付费；进一步探索DRG付费对中医药支持的方式，完成从按机构性质进行倾斜到按中医治疗效果进行倾斜的转变，支持和促进中医药传承创新发展；要建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购、门诊共济等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

四、工作要求

（一）统一思想认识，提高政治站位

开展DRG付费是全面推进医保支付方式改革的重要内容，是实现多元复合式支付方式改革的重要途径。要进一步提高认识，统一思想，要自觉把思想和行动统一到党中央、国务院的决策部署上来，进一步提高对推进医保支付方式改革的政治站位，充分认识医保支付方式改革对建设健康中国、健康自贡，推进医药卫生体制改革，增强人民群众幸福感、获得感的重要意义，增强对推进医保支付方式改革工作的紧迫感，切实担负起建立医保支付体系的政治责任，努力开创医保支付方式改革新局面。要充分把握DRG付费改革工作的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范，确保思想到位、措施到位、行动到位。

（二）健全推进机制，强化责任落实

为切实加强DRG付费改革三年行动的组织领导，成立DRG付费支付方式改革三年行动工作领导小组（具体见附件1）。各区县医保部门参照市上建立完善相对应的领导机构和推进机构，具体落实相关工作。各定点医疗机构要成立本医院工作组，组织医保、病案、信息、统计、临床等科室做好相关工作；按照要求上传历史病案首页数据，按时完成HIS系统改造与病案数据库维护；积极参加DRG付费业务培训，结合自身实际，加快启动、推进院内DRG付费绩效管理工作；对DRG付费分组以及支付标准测算等结果及时反馈意见，配合改革工作实施。

建立健全分析研判工作机制，按照DRG付费三年行动工作安排和时间节点，定期和随机相结合开展改革工作的分析研判，及时发现问题、调整协调、改进工作。建立健全调研评估工作机制，对经办机构和医疗机构开展调研，对改革工作推进情况进行评估，将调研评估情况及时反馈，督促问题整改。建立工作台账清单机制，梳理形成DRG付费支付方式改革三年行动计划工作台账（附件2），有序推进各项改革任务落地落实。

（三）加强宣传引导，营造良好氛围

各级医保部门要加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传DRG付费支付方式改革的进展，充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的实际成效，争取社会各方面的理解和支持。

附件：1.DRG付费支付方式改革三年行动领导小组成员名单

2.DRG付费支付方式改革三年行动计划工作台账

附件1

DRG付费支付方式改革三年行动工作领导小组成员名单

一、组建工作领导小组

组长：李琳市医保局党组书记、局长

副组长：吴伯昆市医保局党组成员、副局长

黄康市卫生健康委副主任

熊林市医保事务中心主任

成员：谢敏市医保局医药价格与服务管理科科长

何英市医保局政策法规与待遇保障科科长

王永良市卫生健康委规划财务与信息科科长

杨永钊市卫生健康委医政医管科科长

万绮丽市医保局财务规划与基金监管科副科长

大数据与经办指导科负责人

胡俊市中医药发展服务中心主要负责人

黄虹市医保事务中心副主任

潘虹名市医保事务中心副主任

领导小组下设办公室，办公室设在市医保局，由吴伯昆同志兼任办公室主任，谢敏、杨永钊、万绮丽、黄虹、潘虹名同志任成员。

二、领导小组等工作职责

（一）领导小组职责

负责DRG支付方式改革工作的领导和协调工作，研究解决工作中的问题。

（二）领导小组办公室职责

主要负责改革整体工作的谋划部署、协调推进、调度督导等，适时组织召开领导小组会议，推动全市改革进程按计划落实到位。

（三）部门职责

1.市卫生健康委负责制定完善行业标准和规范、加强临床路径管理、开展数据质量评估、开展病案首页质控管理；督促各医疗机构按时完成信息化和标准化改造，确保数据填报上传的准确性、真实性、及时性；利用DRG方式对医疗机构进行绩效管理与考评。

2.市医保局负责组织落实国家、省关于DRG付费改革工作的安排部署，统筹推进DRG付费改革工作。其中：

医药价格与服务管理科负责承担领导小组办公室日常工作，与药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进；

政策法规与待遇保障科负责协同抓好DRG改革与门诊共济政策及其他待遇保障政策的对接；

大数据与经办指导科负责抓好DRG改革信息系统建设、完善协议管理等相关工作，协调相关第三方公司、医保经办机构开展系统建设、数据分析等服务；

规划财务与基金监管科负责完善与DRG改革相配套的医保基金预算和基金监管机制，加大基金预算和日常监管力度。

市医保事务中心负责推进全市DRG付费改革各项具体经办工作，完善经办流程规范、监测评估体系及协商谈判机制等，承担技术标准和信息系统落地、数据分析、测算清算、业务培训等具体任务，充分发挥经办机构在支付方式改革落地中的重要作用，指导区县经办机构建立相关工作机制。

附件2

DRG付费支付方式改革三年行动计划工作台账

序号

工作任务

工作内容

进度安排

牵头部门

配合部门

2022年

2023年

2024年

1

加强专业能力建设

组织相关人员就DRG基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统等开展培训。积极参加国家局、省局组织的相关培训。

开展培训200人次

开展培训200人次

开展培训200人次

市医保局

市卫委健康委

以试点医疗机构为依托，建立DRG支付方式改革培训基地，为其他医疗机构推进改革提供专业指导。

建立培训基地2家

建立培训基地1-2家

建立培训基地1-2家

市医保局

市卫生健康委

2

加强信息系统建设

按照国家标准规范和基础版本，结合本地实际设置DRG功能模块的规则、参数，做好与国家省的对接、传输、使用、安全保障等工作。完成相应功能模块落地应用，并持续完善。

完成相应功能模块落地应用

持续完善功能模块，并落地应用

持续完善功能模块，并落地应用

市医保局

市卫生健康委

同步开展各系统间的优化、联调测试等工作，建成一体化的DRG支付、监管体系，确保从数据采集、分组、支付到监管全流程运行顺畅，为DRG付费工作提供有力支撑。

建成一体化的DRG支付、监管体系

完善一体化的DRG支付、监管体系

完善一体化的DRG支付、监管体系

市医保局

市卫生健康委

3

加强标准规范建设

落实技术标准，完善结算细则、经办规程、协议管理、考核办法等配套规范建设，建成完整管理体系。

落实技术标准，建立结算细则、经办规程、协议管理、考核办法等配套规范

落实技术标准，完善配套规范

落实技术标准，完善配套规范

市医保局

市卫生健康委

强化协议管理，在协议中明确DRG付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。

完善协议管理

完善协议管理

完善协议管理

市医保局

市卫生健康委

4

加强示范医院建设

开展示范医院建设，加强示范医院建设的指导和督导，组织示范医院申报、评选、宣传等工作。

制定创建标准

开展示范医院建设，命名一批示范医院

巩固创建工作

市医保局

市卫生健康委

5

推进编码管理

确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构全面落实，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用

15项医保信息业务编码在定点医疗机构全面落实

15项医保信息业务编码在定点医疗机构全面落实

市医保局

市卫生健康委

6

推进病案质控