自贡市医疗保障局等三部门关于印发《自贡市紧密型县域医疗卫生共同体家庭医生医保签约服务实施方案（试行）》及考核暂行办法的通知

各区县医疗保障局、财政局、卫生健康局：

现将《自贡市紧密型县域医疗卫生共同体家庭医生医保签约服务实施方案（试行）》及考核暂行办法印发你们，请认真组织实施。

附件：1.自贡市紧密型县域医疗卫生共同体家庭医生医保签约服务实施方案（试行）

2.自贡市紧密型县域医疗卫生共同体家庭医生医保签约服务考核暂行办法

自贡市医疗保障局自贡市财政局

自贡市卫生健康委员会

2021年4月26日

附件1

自贡市紧密型县域医疗卫生共同体

家庭医生医保签约服务实施方案

（试行）

为推进我市紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称医共体）建设，落实基本医疗保险支付方式改革，做实做优家庭医生医保签约服务，实现群众看病更方便、签约医生更有为、医保基金有效率的目标。根据《自贡市医疗保障局等四部门关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见》（自医保发[2020]68号）和国家、省、市深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案要求，结合实际，制定本实施方案。

一、目标任务

（一）总体目标

通过组建家庭医生团队，以家庭医生为主体，全科专科有效联动，医保签约服务和基本公共卫生服务相结合，做到医防有机融合的健康管理服务模式，实现人民群众看病就医更加便捷、高效，切实减轻患者就医费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

（二）实施步骤

1.第一阶段：医共体内对患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”）的居民医保参保人员，实施家庭医生医保签约服务。

2.第二阶段：探索医共体内逐步推开以老年人、贫困人口、残疾人、高血压伴并发症、糖尿病伴并发症等重点人群的家庭医生医保签约服务（保障范围、保障内容以及付费标准等在“两病”家庭医生签约服务推广实施后再另行制定）。

二、基本原则

（一）总额预算

对已经实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管“五统一”（以下简称“五统一”）的医共体将家庭医生医保签约服务包费用（以下简称签约服务费）纳入“一个总额付费”管理；对尚未实现“五统一”的医共体将签约服务费纳入一个总额预算管理。由统筹基金单列，单独考核支付。

（二）按人头打包付费

确定家庭医生签约医保服务包服务内容及付费标准，医保基金按实际签约管理人数，将“两病”统筹基金打包付费给医共体（或家庭医生团队所在定点医疗机构）。

（三）考核结余留用，超支不补

按照医共体家庭医生签约服务考核暂行办法规定进行考核清算，结余部分留作医疗服务性收入归医共体所有，超支部分由医共体自行承担。

三、保障范围及内容

参加自贡市居民基本医疗保险，并办理了“两病”认定的参保患者，可自愿选择参保地医共体内任一家庭医生团队签订医保“两病”签约服务包（以下简称：“两病”服务包），具体内容见附后。

四、支付标准

医保基金对医共体提供“两病”服务包服务实行按签约管理的人头定额付费，2021年医保支付标准高血压服务包120元/人·年，糖尿病服务包200元/人·年，高血压糖尿病服务包320元/人·年。签约“两病”患者如因病情变化达到高血压、糖尿病门诊特殊疾病认定标准并进行了认定的，自动退出当年“两病”服务包，退出时签约服务未到半年的，按上述标准的50%支付，超过半年的按上述标准支付。退出“两病”服务包的签约居民当年仍享受除药品检查外的服务包项目内容。

五、医保结算方式

（一）家庭医生签约患者与医疗机构结算方式

按高血压、糖尿病“两病”门诊用药报销相关政策进行结算。

（二）医共体与医保经办机构结算方式

根据医保服务包签约管理的患者人数和付费标准按人头付费。医共体（或家庭医生团队所在定点医疗机构）外就医的“两病”门诊用药统筹支付等相关费用包含在服务包费用支付标准内。实行按季度结算、年终考核清算。全年签约居民在各定点医疗机构实际发生的“两病”统筹基金支付总额（按“两病”专项保障机制统计，下同）低于按人头付费总额的，经考核后按考核办法相关规定支付；其中，“两病”用药统筹基金使用率（人均“两病”用药统筹基金发生额÷人头付费标准×100%）低于50%的，不予考核，按用药实际发生额合规费用进行支付。全年发生的“两病”统筹基金支付金额高于按人头付费总额的经考核后超出按考核应结算部分由医共体自行承担。

六、工作要求

（一）自愿签约

参保人员自愿与医共体签订服务协议，签约后医共体原则上不得要求参保人解除签约。

（二）退出机制

签订了“两病”服务包的参保人在协议有效期内如因病情变化达到高血压、糖尿病门诊特殊疾病认定标准并进行了认定的参保人自动退出当年签约。

（三）加强管理

市医保事务中心牵头完善经办流程，完善系统支持。各区县医疗保障、卫生健康部门依职责细化方案，加强对定点医疗机构的监测、管理、考核，确保基金支付不重不漏，提高使用效率。医共体牵头单位和各定点基层医疗机构要完善内部家庭医生医保签约服务工作方案，统筹使用好医保基金、公共卫生经费和其他各项专项资金，引导优先使用国家、省际联盟等组织集中带量采购中选药品，进一步规范行为，控制成本，压实工作责任，确保参保人待遇不受损害；要切实落实签约责任，如实记录保存各类工作资料，不得弄虚作假。

七、签订本方案“两病”服务包的参保人员不再执行自卫发[2017]56号文件中高血压、糖尿病增值包。自医保发[2020]86号不再执行。

八、本实施方案自2021年1月1日起执行，试行一年。国家、省医共体试点区县先行先试；尚未建成医共体的区县基层医疗卫生机构家庭医生签约服务可参照执行。执行中遇相关问题分别及时向市医保局、市卫生健康委报告。

医保“两病”签约服务包服务内容

服务项目

服务内容

服务频次

签约注册

匹配固定的家庭医生团队

-

建立专属电子健康

信息库

建立连续、全面的电子健康信息库，定期更新

≥4次/年

综合评估健康状况

家庭医生团队开展体格检查、疾病面对面综合性评估(包含风险等级、并发症、合并症等)

≥1次/年

制定执行健康管理计划

家庭医生团队与患者沟通健康状况评估结果，共同制定管理目标、治疗方案和随访计划。科学控制血压、血糖、血脂等关键指标；减少和控制高血压或糖尿病对心、脑、肾等器官损害和急性动脉粥样硬化性心血管病发病风险；通过门诊、微信、APP等提供健康咨询、指导等健康管理。

≥4次/年

相关检查检测

高血压

血压

≥4次/年

心电图

≥1次/年

血糖

≥1次/年

糖尿病

血压

≥4次/年

血糖

≥4次/年

心电图

≥1次/年

眼底

≥1次/年

疾病诊疗服务

签约医疗机构按要求向患者提供疾病诊疗及高血压（糖尿病）相关治疗药物、中医药服务（运用中医药方法开展健康管理服务）

在“两病”门诊用药保障机制内按需服务

提供上级医院专科医生

协同服务

协助提供精准的上级医院专家转诊

按就医需求

服务

协助提供上级医院住院转诊

按就医需求

服务

签约机构诊疗服务绿

色通道

签约机构提供预约服务

按就医需求

服务

附件2

自贡市紧密型县域医疗卫生共同体家庭

医生医保签约服务考核暂行办法

一、考核范围

以紧密型县域医疗卫生共同体定点医疗机构为单位按年度进行考核。

二、考核内容

（一）签约相关指标：家庭医生签约服务团队组织结构、签约率。

（二）家庭服务指标：签约服务次数、对家庭医生服务团队培训次数。

（三）就诊和住院指标：签约管理率、上级医院住院就诊率。

（四）基金使用效率指标：“两病”用药统筹基金使用率。

（五）医疗费用和健康促进指标：血压和血糖控制率、住院率、住院平均费用。

（六）签约居民满意度指标：患者满意度。

三、考核细则

附后。

四、考核等次

考核结果分为优秀（85分至100分，含85分），良好（75分至85分，含75分），合格（60分至75分，含60分）和不合格（60分以下）。

五、考核结果运用

（一）考核结果为优秀的，全额拨付家庭医生签约服务人头经费（人头经费=按人头付费支付标准×签约管理人数，下同）。

（二）考核结果为良好的，按90%比例拨付家庭医生签约服务人头经费。

（三）考核结果为合格的，按80%比例拨付家庭医生签约服务人头经费。

（四）考核结果为不合格的，最高按基金实际发生额60%比例拨付家庭医生签约服务人头经费，每下降1分，当年家庭医生签约服务人头经费总额扣减1%，累加计算。

附件：自贡市紧密型县域医疗卫生共同体家庭医生医保“两病”签约服务年度考核细则