自贡市人力资源和社会保障局关于进一步优化城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理工作的通知

自人社发[2014]138号

各区（县）人力资源和社会保障局、市级参保单位、定点医疗机构、定点零售药店：

为进一步规范城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理工作，保障患特殊疾病参保人员的基本医疗需求，根据《自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法》（自府发[2009]5号）精神，我局对特殊病种的申报和审定工作做了进一步规范和简化，现将有关问题通知如下：

一、门诊特殊病种的范围和审定条件

门诊特殊病种范围：包括慢性肺源性心脏病等21个特殊病种。具体病种范围和审定条件见附件。今后门诊特殊病种的范围及审定条件由市人力资源社会保障行政部门根据基金运行情况以及疾病谱发生和变化情况适时进行调整。

二、门诊特殊病种的办理和审定

（一）办理方式

集中办理和即时办理两种方式。

（二）办理时间

1.集中办理：一年办理两次，分别为每年4月、10月集中申报，次月体检。对4月份申报，经体检、审定合格纳入特殊病种范围的人员，从批准之日起可享受特殊病种待遇；对10月份申报，经体检、审定合格纳入特殊病种范围的人员，次年1月1日起享受特殊病种待遇。

2.即时办理：对肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗、恶性肿瘤的治疗、再生障碍性贫血、慢性白细胞性血液病、慢性肾功能衰竭五个病种实行即时办理。

（三）申报材料

1.特殊病种申请表；

2.1寸近期半身免冠照片1张；

3.本人在二级甲等综合医院及其以上医疗机构的住院病历、相关检查化验报告、诊断意见书或三级医院及其以上定点医疗机构的符合所申办特殊病种条件的病情诊断书、近期门诊病历及相关检查、化验报告等病史资料。

符合基本审定条件的，由所在单位集中（破产、注销单位退休人员和个体参保人员由本人或书面委托他人）将以上资料报参保地医保经办机构。

（四）病种鉴定

市医保经办机构根据市、区（县）申报人数和病种分布，组织申报人员到指定医院进行现场体检和病种鉴定。参加医保经办机构组织的门诊特殊病种现场体检和病种鉴定所需费用由参保人员承担。

年满70周岁以上、单位派驻市外机构的工作人员、异地安置退休人员不参加现场体检；单位或社区证明行动不便者和体检期间在医院住院者经医院提供证明可申请免检，由医保经办机构组织专家组根据申报材料进行病种鉴定。

（五）病种确认

参保地医疗保险经办机构根据专家鉴定结果或医院体检鉴定结论公布结果，并办理特殊病种登记、备案手续。

三、门诊特殊病种就医购药

享受门诊特殊病种待遇人员可在我市城镇基本医疗保险定点医疗机构或持定点医疗机构的处方在定点零售药店购药。其中，单位派出机构的工作人员和异地安置退休人员可在选定的定点医疗机构就医购药。纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用必须符合本病种基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准及相关规定，超出范围的费用医保统筹基金不予支付。

四、门诊特殊病种医疗费用报销标准

纳入门诊特殊病种范围的参保人员一个年度内所发生的治疗门诊特殊病种疾病的费用，符合城镇职工基本医疗保险政策范围内的部分，统筹基金支付80%，个人自付20%，一个年度内统筹基金最高支付限额为1300元∕年.人。

五、门诊特殊病种的费用结算方式

纳入门诊特殊病种范围的参保人员，在市内定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两定点”机构）就医购药发生的符合城镇职工基本医疗保险政策范围内的费用，应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构与“两定点”机构进行结算，属于个人支付部分，由“两定点”机构直接向参保人员收取；单位派出机构的工作人员、异地安置退休人员在选定的定点医疗机构就医购药发生的符合城镇职工基本医疗保险政策范围内的费用，应由统筹基金支付的部分，先由本人垫付，由单位集中或个人将特殊病种报销费用有关资料交到参保地医保经办机构报销。

六、工作要求

（一）医疗保险经办机构要加强对门诊特殊病种参保人员的管理，建立门诊特殊病种个人档案，对门诊特殊病种参保人员实行动态管理，参保人员门诊特殊病种疾病得到治愈的，统筹基金停止支付其门诊特殊病种待遇；同时还要加强对“两定点”机构的监管，将门诊特殊病种的管理纳入医保协议内容，及时查处各种违规行为，保障医保统筹基金的安全。

（二）“两定点”机构要严格遵守城镇基本医疗保险政策规定，切实加强对门诊特殊病种参保人员就医购药的管理，要建立门诊特殊病种就医购药管理档案。承担门诊特殊病种鉴定的定点医疗机构，要充分利用病人已做的有关检查、治疗的有效资料，在进行门诊特殊病种鉴定时要客观、公正、实事求是，不得弄虚作假。

（三）享受门诊特殊病种的参保人员，要严格遵守城镇基本医疗保险有关政策规定，严禁浪费，不得弄虚作假，骗取医疗保险基金。

七、违规处理

“两定点”机构、享受门诊特殊病种的参保人员在门诊特殊病种的就医、购药过程中，若弄虚作假，骗取医疗保险基金，一经查实，属“两定点”机构的，将暂停其医保联网结算，并追回骗取的医疗保险基金，构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任；属门诊特殊病种参保人员的，取消门诊特殊病种待遇享受资格，并追回骗取的医疗保险基金，构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

八、本通知自2014年10月1日起执行

原《关于进一步规范城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理工作的通知》（自人社发[2012]53号）等相关规定不再执行。

自贡市人力资源和社会保障局

2014年9月17日

附件

自贡市城镇职工基本医疗保险门诊

特殊病种范围及审定基本条件

一、慢性肺源性心脏病（肺心病）

1.符合肺心病临床诊断标准；

2.X片、心脏彩多或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动脉宽度≥15mm；

3.心功Ⅲ级或有心衰住院病史。

二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

1.有冠心病的临床症状；

2.有下列三条之一：

（1）有急性心肌梗死的病史；（2）经住院确诊为心绞痛；（3）胸部X片、彩多或超声心动图检查提示心脏扩大；

3.心电图提示慢性冠状动脉供血不足的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死图形或心绞痛发作时的典型心电图。

三、原发性高血压

1.符合高血压病临床诊断标准；

2.胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常；超声心动图提示左心室肥厚或扩大；

3.CT、MRT等影像学检查提示脑损害；

4.肾功测定提示肾脏损害。

5.符合第1条与第2、3、4条中一个条件者。

四、慢性风湿性心脏病（风心病）

1.符合风心病临床诊断标准；

2.彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害；

3.心功能Ⅲ级或心律失常。

五、脑血管意外后遗症

1.CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外；

2.肢体活动障碍，肌力在Ⅳ级及Ⅳ级以下。

六、心脏换瓣术后、心脏起搏器手术后

经审定所提供的病历复印件或近期心电图检查提示确系心脏换瓣术后及心脏起搏器手术后者。

七、肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗

经审定，所提供资料确系肝、肾移植、骨髓移植手术后者。

八、糖尿病

1.符合糖尿病临床诊断标准；

2.合并冠心病、脑血管疾病、高血压、肾病或视网膜病变者。

九、甲状腺功能亢进（甲亢）

经审定甲状腺功能测定提示确系甲状腺功能亢进的参保人员。

十、帕金森氏综合症

经审定确系帕金森氏综合症的参保人员（经手术治愈者除外）。

十一、系统性红斑狼疮

所提供的资料，经审定确系红斑狼疮的参保人员。

十二、慢性肾功能衰竭

经审定，所提供肾功能测定、小便常规检查提示确系慢性肾功能衰竭者。

十三、慢性前列腺增生症

1.B超、彩超等影像学检查提示符合慢性前列腺增生症诊断标准；

2.年满50周岁以上的参保人员；

3.经检查膀胱残余尿大于40毫升或有因前列腺增生导致尿潴而治疗的资料。

十四、恶性肿瘤的治疗

经审定所提供住院治疗资料及病理检查报告（5年以内）提示确系恶性肿瘤的参保人员或恶性肿瘤转移复发者。

十五、肝硬化（失代偿）

1.符合肝硬化临床诊断标准；

2.肝功能试验异常或超声波提示脾肿大、腹水或胃镜提示食道、胃底静脉曲张或有上消化道出血住院史。

十六、再生障碍性贫血

经审定骨髓检验提示确系再生障碍性贫血的参保人员。

十七、慢性白细胞性血液病

经审定骨髓检验提示确系慢性白细胞性血液病的参保人员。

十八、重型精神病

符合下列疾病诊断标准：

1.精神分裂症；

2.重型抑郁症；

3.器质性精神病；

4.难治性强迫症。

十九、结核病

经审定，相关资料提示确系结核杆菌浸润或相关部位受损的活动性结核参保人员，其门诊特殊病种待遇享受期限为两年。

二十、类风湿关节炎

1.晨僵至少一小时（≥6周）；

2.3个或3个以上的关节肿（≥6周）；

3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；

4.对称性关节肿（≥6周）；

5.皮下结节；

6.手X光片改变；

7.类风湿因子阳性；

确诊类风湿关节炎需具备4条（含4条）以上标准。

二十一、痛风

1、急性期：突发单个关节红、肿、痛、热等急性关节炎表现，伴有血尿酸水平升高（一般男性>420umol/L女性>350umol/L，可有波动）、白细胞增高、血沉增快。

2.慢性期：高尿酸血症、痛风石形成和关节畸形，累及肾脏可引起慢性间质性肾炎和尿酸性结石病，并可出现蛋白尿、高血压、肾功能不全。