关于职工医保执行分级诊疗有关问题的解答

一、职工医保对执行分级诊疗有什么规定？

《自贡市城镇职工基本医疗保险办法（修订）》第二十六条规定：“参保职工转诊转院，应遵循分级诊疗的原则，按下列规定执行：经上级定点医疗机构治疗后转入下级定点医疗机构的，不再承担起付线费用，经下级定点医疗机构转入上级定点医疗机构，且办理了转诊转院手续的，只负担与转入医疗机构当次起付线标准之差的费用。未办理转诊转院手续直接到三级定点医疗机构就诊的（急危重症，疑难病种，三、四级手术除外），起付线应重新按三级定点医疗机构标准执行（不享受补差），其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，报销比例降低10%，其中，70周岁及以上的参保患者报销比例降低5%。”

二、怎么就医才能不降低报销比例？

只要遵循分级诊疗原则，按程序转诊就医，即可不降低报销比例。

1、患常见病、多发病、慢性病的参保人员，应先到基层定点医疗机构首诊，确需向上级定点医疗机构转诊的，由转出医院办理转诊转院手续。

2、患急危重症、疑难病种或需实施三、四级手术的参保人员，可直接到三级定点医疗机构治疗，不降低报销比例。

三、哪些医院属于首诊医院？

县级及以下医疗机构均属于首诊医院。比如县（区）人民医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心。

四、执行分级诊疗，“门槛费”怎么计算？

遵循了分级诊疗原则执行转诊转院规定的参保人员，享受住院起付金（即门槛费）补差。比如：

1、参保职工患病，先到沿滩区人民医院（二级医院）住院治疗，本次住院起付金为600元；后因病情需要转诊到第四人民医院（下级转上级）继续住院治疗，住院起付金只需补足两个医院住院起付金标准的差额（即1000元-600元）400元。

2、参保职工在三级甲等综合医院（住院起付金为1000元）住院治疗后，办理转诊转院手续（上级转下级）回乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行住院康复治疗，不再承担起付线费用。

五、转诊转院手续怎么办理？

由转出医院根据病情需要开具相关手续，参保人员在24小时内持手续到转往的医院办理入院，即可享受起付线补差。如果超过24小时办理入院的，不享受起付线补差。

如需进一步咨询相关政策，可致电参保经办机构相关业务科室。电话如下：

市本级：0813-8117153

自井区：0813-2109952

大安区：0813-2210632（职工）、0813-2210635（居民）

贡井区：0813-3319374

沿滩区：0813-5538287

富顺县：0813-7206302

荣县：0813-6205769（市内）、0813-6209075（市外）