古蔺县医疗保障局：以医保精细化服务管理全面提升系统治理效能

发布时间：2021-08-04 10:26

一是强化组织保障，部门联动，治理方向更“准”。由局系统治理领导小组牵头，将23个乡镇街道分为4个片区，对辖区内的定点医药机构开展督导，责令医药机构深入自查，建立问题台账、整改台账、销号台账，实行跟踪销号。截至目前，全县自查165个问题共20类，自查出违规费用42.60万元，专项检查医院290家次，涉及违规问题18类，涉及违规费用135万元，针对专项检查出的问题，定期与纪检、公安、卫健、市场监管等部门开展联合督查治理，1-6月，移送公安案件1起，追回医保基金10.65万元，移送纪委案件5起、移交卫健部门16起、移交市场监管2起。二是巩固基层网格，经办下沉，医保服务更“细”。持续巩固“3+1+N”网格化服务管理模式，通过基层网格员走访入户，实现了医保服务下沉，以两项改革为契机，及时优化调整乡镇（街道）医保中心经办人员、网格员，整合窗口职能，率先实行医保“综合柜员制”服务，有效提升基层医保治理能力。今年，通过网格员入户走访、系统筛查，上报数据14261条，其中社会事件1656条、协助调查53条、人员信息维护6372条、在院核查6180条、为民咨询1777条;为民代办1206件，经核实不予报销12人，涉及医疗费用30万余元，及时发现并阻止冒名住院3人。通过网格员的宣传动员，今年集中筹资结束后有231人主动补缴医保。三是创新监管服务，建立“科室医保员”制度，工作质效更“高”。率先在古蔺县人民医院各临床科室精选出工作能力突出、责任心强、医保业务熟悉的医务人员组建成一支专业化的“科室医保员”队伍，目前，古蔺县人民医院“科室医保员”队伍有26人，通过“科室医保员”制度实施，化解了医患纠纷30余起、为患者代办医保事项400余件、成功制止了10起骗保行为、经科室内控把关审核，挽回医保基金损失50万余元、在日常诊疗中因医嘱与计费不符、重复收费等违规行为同比降低。医疗机构通过履行监管主体责任，增强医务人员责任心，形成临床科室和职能部门齐抓共管的良好态势，工作变被动为主动、变主动为自觉、变自觉为常态，切实做到从源头上进行基金监管治理，显著提升医保事项处理效率和患者满意度，为全县医保基金安全平稳运行提供长效保障。