合江县医保意外伤害调查引入第三方协作监管成效显著

发布时间：2022-07-07 10:29

2020年，合江县医保局与中国人保财险合江分公司建立意外伤害医保基金第三方监管协作机制，参保人在县外意外伤害调查由保险公司协助开展。以往，我县医保对意外伤害费用报销实行参保人承诺制度，参保人在县外发生意外伤害，由受伤人员或其家属签署合法使用医保基金的承诺书，再由收治医生做好首诊记录，就能报销医药费，医保经办机构只能进行事后审核，监管较为滞后。外伤病人通过第三方保险公司协助开展医保意外伤害调查工作，进一步提高监管时效性，确保医保基金按规定支付。中国人保财险合江分公司在收到县医保局协查函后，通过中国人保财险在各地设立的分公司，对定点医疗机构的服务行为及享受待遇人员意外伤害的真实性、合规性、合理性开展外伤现场调查，实现医保基金支出由事后监管向事中、事前监管的转变，着力遏制骗取意外伤害医保费用支出违规行为。与第三方保险公司建立协作机制以来，保险公司累计协助核查外伤申报材料40余例，排查出不符合报销条件的外伤材料3例，挽回医保基金损失近10万元。下一步，合江县医保局将进一步充实医保监管力量，强化调查和监管力度，建立医保基金监管长效机制，同时医保部门也将运用大数据智能分析、人脸识别等“互联网+监管”手段应用，严厉打击欺诈骗保的违规违法行为，保障医保基金可持续发展。