兜牢民生底线，建设幸福德阳——细说德阳医保2020惠民利民便民那些事

2021-08-02

2020年，德阳市医保局坚持“保基本、可持续、解民忧、推改革”，聚焦“病有所医、医有所保”，紧紧围绕新形势下医保治理新要求，持续深化医保制度改革，抓牢抓实抓细医疗保障各项工作。全市基本医疗保险参保率达98%以上，国家医保基金智能监控示范点建设中期评估获评国家“优秀”，获批全国区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市，在全省市州率先规范住院业务定点医疗机构收付费等级、研究出台紧密型县域医共体医保改革实施方案，指导发布普惠性商业健康保险“德e保”，打击欺诈骗保、成德眉资医保同城化等各项工作不断取得新成效，缓解了群众“看病贵”，让参保群众享有更多医疗保障获得感幸福感。

积极抗击新冠疫情，夺取疫情防控和经济社会发展“双胜利”

积极抗击新冠疫情，彰显医保人的责任担当。全力做好救治费用保障，落实了“两个确保”要求，加强药械医保价格监测，保障价格平稳，优化防疫“六个办”经办服务，最大限度落实支持企业复工复产医保减费降费政策。第一时间率先向定点救治医疗机构紧急预拨医保基金4610万元，保障新冠肺炎患者医疗救治资金；第一时间落实减费降费政策，累计减轻全市企业单位职工医保缴费3.3亿元，促进企业及时复工复产。

做细做实医保扶贫，打赢医保脱贫攻坚战

坚持精准精细做好贫困人口参保核查、待遇落实、经办服务和问题整改等工作，全市15万余名建档立卡贫困人口实现财政代缴，建档立卡贫困人口动态应保尽保。基本医疗保险、倾斜支付、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等多层次医保扶贫政策和“先诊疗后付费”、“一单制”结算经办服务落实到位，确保县域内住院费用政策范围内报销比例达到90%以上，全面实现了基本医疗有保障目标，被评为德阳市2020年脱贫攻坚专项扶贫奖先进集体。

提升基金运行质效，保障医保基金运行平稳

2020年基本医疗保险参保人数达356万余人，基本医疗保险基金收入达52.25亿元、支出达48.94亿元。职工医保政策范围内报销比例达到85.72%，比2019年增加0.45个百分点；居民医保政策范围内报销比例达到76.91%，比2019年增加0.83个百分点。全国医疗保险基金运行试评价，德阳市位居职工医保全国639个统筹区第33名、全省第2名；居民医保位居全国601个统筹区第22名、全省第1名。

完善医保制度，持续提升医保待遇

构建完善多层次医疗保障体系，做实生育保险和职工基本医疗保险合并实施，实现统一参保登记、基金征缴和管理、医疗服务管理、经办和信息服务。指导发布普惠性商业健康保险“德e保”。

增强基本制度保障能力，城乡居民大病保险政策范围内报销比例，2万元以下部分由原来的55%提高至60%，职工基本医保年度最高支付限额由25万元调整为35万元。

提高特殊群体保障水平，门诊特殊疾病种类由42种（类）增加到57种（类），其中2、3级高血压、心脏病等丙类特殊疾病职工医保月支付限额提高到100元。“两病”门诊用药报销比例达70%，全市“两病”患者认定人数达8.16万人。

对61种国家谈判药品中的单行支付药品降低个人先行自付比例，城镇职工和城乡居民医保分别下调10个、15个百分点，取消起付金额。

深化支付方式改革，推动医药服务优质实惠

积极探索适合全市医疗机构实际情况的多种付费方式改革，获批全国区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市，形成了以总额控制动态管理的项目付费为基础，按病种、床日、人头付费的多种并存的付费方式。率先出台《关于推进紧密型县域医共体医保改革实施方案》。认真做好全市160家公立医疗机构和5家民营医疗机构签约保量使用国家集采药品，为参保群众减负和节约医保基金约3800万元。积极探索动态调整123项医疗服务项目价格、新增16项医疗服务收费项目，规范全市有住院业务的定点医疗机构的收付费等级。

健全监管体系，基金监管扎实有效

落实落细“大数据智能监管、畅通投诉举报渠道、积极宣传动员社会参与、从实核查投诉举报线索、督促全覆盖从严开展自查自纠、严厉依法依规处罚处理”六大创新务实举措，持续营造零容忍打击欺诈骗保高压态势。

加快国家医保智能监控示范点建设，国家医保基金智能监控示范点建设中期评估获评国家“优秀”。

完善综合监管，建立由市医保局牵头，市卫健委、市市场监管局等10部门参与的打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度。

常态开展打击欺诈骗保与医疗机构内外勾结欺诈骗保专项治理相结合，全覆盖检查核查全市定点医药机构2022家，责成限期整改233家、暂停定点服务协议27家、通报曝光200余家，追回医保基金3700多万元，收缴履约保证金240余万元，行政罚款近300万元，暂停医保医师服务协议6人次；受理并核查投诉举报问题线索12条，移送司法机关涉嫌违法线索1件；核查发现参保人员违规违法31件54人次，移送司法处理2件。

推动区域协同发展，成德眉资医保同城化提质增效

持续提升异地就医便捷度，2020年全市开通异地就医联网结算定点医药机构2000余家，开通率达100%；德阳参保人员在成眉资异地就医划卡直接结算近30万人次、结算金额达4亿元。

积极推进医保基金监管同城化，统一定点医药机构服务协议（主协议），统一违约违规的认定标准、处理方式；开展“金青新广中”、“彭什”医保基金专项治理交叉检查，追回医保基金11余万元。成德眉资职工医保转移接续和缴费年限互认办法达成一致意见。

深入推进行风建设，医保服务水平全面提升

高标准推进医保系统行风建设，高质量通过国家、省局的督查暗访。

疫情防控期间医保经办“不见面”办件率达90%以上，推行异地就医承诺制备案。

持续深化减证便民行动，减少各类经办业务资料49项，医保服务事项申报材料不超过3项占比达83%。推行经办服务网络办理，即时办结经办事项达40%，压缩法定办理时限超过80%。

积极推进前端办理，门诊慢特病病种待遇认定，高血压、糖尿病病种待遇认定等高频事项实行认定医疗机构、乡镇卫生院前端直接办理。

提档升级医保大厅服务能力建设，推行“一窗受理，一站办理’的综合柜员制医保经办服务，设置集成式咨询服务区、群众接访调解区，规范培训业务礼仪，完善适老便民服务设施设备，开通周末医保经办预约服务，为各类参保群众提供更加满意的医保公共服务。