杭州市2020年度DRG特病单议病案现场评审工作顺利开展

原创杭州医保2021-04-16

2021年4月8日-9日,杭州市2020年度DRG特病单议病案的现场评审工作顺利开展｡

省市领导对本次特病单议会议十分重视｡省医疗保障局医药服务处副处长王少君,省医疗保障事业管理服务中心主任周坚､副主任寿晓斌及相关科室负责人,市医疗保障局党组成员､副局长徐玮,医药服务管理处副处长余震,市医疗保障管理服务中心主任马骋､副主任刘俊延及相关科室负责人参加会议｡会上,徐玮和周坚对专家现场评审工作做了动员,并就下步工作做了说明｡

本次现场评审为期2天,共有51位来自于三甲医院的医疗专家参加现场评审,分为17个专家小组｡现场的病案评审以上传的病案首页､结算信息等数据与纸质病案相结合的方式,评估定点医疗机构诊疗是否合理,诊疗过程､资源消耗是否与其对应分组一致,原始病案是否与DRG管理系统上传病案一致等情况｡重点评估定点医疗机构是否存在:不合理诊疗､过度诊疗､高套(低套)点数､无住院指征住院､体检住院等行为｡通过本次专家现场评审,发现了很多问题,取得了预期的效果,具有积极的意义｡

浙江省联合杭州市医保经办机构的DRG付费方式改革起始于2019年年底,2020年是实施DRG付费方式的元年｡医保支付方式改革是调节医疗服务行为､引导医疗资源合理配置的重要杠杆｡

DRG的按病组分值付费是把过去按照项目付费方式变成按照病组付费,把过去多达几万条的服务项目,按照病人疾病种类､严重程度､治疗手段等条件分入到998个“病组”中｡每个病组有相应“工分”,再结合每个统筹区自然年度内医保支付基金总额,计算出“工分”所对应的“单价”,依此支付各医疗机构的医保基金总额｡按病组分值付费,通过总额控制有效把握医保基金支出的增长速度,实现了“区域性”总控,建立了同级医疗机构之间的良性竞争机制｡

病组分值付费是医疗机构“过程管理”的体现,医务人员通过规范医疗服务行为,控制不合理诊疗､过度诊疗等医疗费用的不合理增长,保障参保人员利益,最终实现提升医疗服务能力,提高医疗服务质量,提升医疗服务特点,降低患者个人负担的目标｡通过对医疗机构资源消耗､服务能力､服务质量和过程管理的关注,逐步走向医保的“价值付费”｡

供稿:市医疗保障管理服务中心许颖